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CONSERVATIVA

 

L’odontoiatria restaurativa (o conservativa) è la la branca dell’odontostomatologia che si occupa della prevenzione e della terapia delle lesioni, sia congenite che acquisite, dei tessuti duri dei denti.

Ha come obiettivi:
- l’eliminazione dei fattori causali della malattia;
- la motivazione del paziente ad un ottimale controllo della placca batterica ed a seguire una corretta alimentazione;
- l’intercettazione ed arresto, se possibile, delle lesioni decalcificanti iniziali mediante terapie non invasive e di rimineralizzazione;
- la prevenzione delle lesioni cariose mediante misure non invasive (sigillatura dei solchi);
- la terapia convenzionale delle lesioni dei tessuti duri per il mantenimento della vitalità pulpare e la prevenzione di futuri danni ai tessuti calcificati; la restituzione di forma e funzione dei singoli denti; l’integrazione estetica del restauro alla normale distanza di conversazione, se ciò é desiderato dal paziente e clinicamente attuabile.

L’odontoiatria restaurativa, non accompagnata da attente misure di prevenzione e profilassi, risolve solo temporaneamente i problemi del paziente; le lesioni cariose, infatti, torneranno probabilmente a manifestarsi. È consigliabile, perciò, che le procedure restaurative siano accompagnate e seguite da misure di profilassi individuale.

Il trattamento restaurativo deve essere inserito in tempi corretti nell’ambito di un piano di lavoro che individui e colleghi tra loro i problemi del paziente: non deve essere unicamente focalizzato alla terapia delle lesioni cariose e deve prevedere:

1. la determinazione delle aspettative del paziente e la sua disponibilità ad affrontare le cure odontoiatriche.

Alcuni pazienti considerano molto importante la salute e l’estetica del cavo orale; altri ricorrono solo a terapie d’urgenza, altri ancora rappresentano una via di mezzo tra queste istanze. La valutazione del paziente sotto questo profilo può dare validi suggerimenti circa il futuro grado di cooperazione che potremo attenderci durante e dopo le cure (igiene orale domiciliare e regolarità alle visite di controllo).

2. la diagnosi di tutte le lesioni cariose presenti e la determinazione, se possibile, del loro grado di attività.

Una diagnosi corretta non può prescindere da un accurato esame obiettivo, eventualmente accompagnato dall’esecuzione di Rx bite-wing e, se indicato, dai test di sensibilità pulpare e dall’esecuzione di Rx periapicali.

3. la determinazione delle condizioni del parodonto superficiale e profondo in relazione alla terapia restaurativa.

4. la determinazione della situazione occlusale.

Patologie occlusali eventualmente presenti possono influenzare la scelta di tecniche e materiali da utilizzare.

5. il piano di trattamento.

Il piano di trattamento deve essere spiegato al paziente così come eventuali percorsi terapeutici alternativi.

 

La carie dentale è una malattia che si può in larga parte prevenire.

Un buon programma preventivo comprende sedute di igiene orale, sedute periodiche di controllo, applicazione di fluoro sia professionale che domiciliare (sciacqui, paste dentifricie, ecc.), istruzioni per il controllo domiciliare della placca e suggerimenti dietetici.

I pazienti con superfici radicolari scoperte (recessioni gengivali, pazienti anziani…) sono maggiormente a rischio di carie della radice. Tali pazienti vanno motivati ad una igiene efficace ed alla auto-applicazione di fluoruri.

Un aumentato rischio di carie è, altresì, presente in pazienti che assumono particolari farmaci o il cui flusso salivare, per diverse ragioni, sia ridotto.

Una corretta diagnosi precede, ovviamente, qualunque terapia. In linea generale, la sola specillazione dovrebbe essere ridimensionata come valore diagnostico. Una buona ispezione visuale con i denti ben asciutti e liberi da depositi e pigmentazioni é in grado di offrire maggiori informazioni.

- La carie dentale si può in larga parte prevenire; i programmi di prevenzione dovrebbero, quindi, precedere, accompagnare e seguire il trattamento conservativo.

- Una corretta diagnosi di carie e la determinazione della sensibilità pulpare deve precedere ogni procedura terapeutica.

- Eventuali problemi parodontali ed occlusali andrebbero valutati prima di intraprendere qualunque tipo di terapia conservativa.

Tutti i materiali da restauro, i sottofondi e gli adesivi dentinali sono sensibili all’umidità.
Un buon isolamento del campo operatorio riduce l’inquinamento batterico della dentina e protegge i tessuti molli da possibili eventi traumatici.

 

Fatta diagnosi di carie si rende necessario il trattamento della stessa preservando il più possibile i tessuti mineralizzati sani. Infatti, massima deve essere la limitazione dell’estensione cavitaria, compatibilmente con le tecniche ed i materiali scelti per il restauro.

Le dimensioni della cavità sono direttamente proporzionali all’estensione del processo carioso.

Le procedure di taglio dei tessuti duri vanno eseguite sotto abbondante getto d’acqua per evitare lesioni al complesso pulpo-dentinale.

Un bordo cavitario liscio e senza fratture influenza particolarmente l’adattamento marginale del restauro, e, quindi, la sua durata nel tempo. Per questo motivo è necessario rifinire il margine con strumentario adeguato.

  • -  La preparazione cavitaria deve essere la più conservativa possibile, compatibilmente con le tecniche ed i materiali scelti per il restauro.
  • -  La rifinitura corretta dei margini è raccomandata in quanto migliora l’adattamento marginale ed influenza la durata nel tempo dei restauri.
  • -  Un corretto isolamento del campo operatorio garantisce il risultato terapeutico.

Preparazione cavitaria: passaggi operativi

1. apertura cavitaria – accesso alla lesione

2. escavazione della carie

3. valutazione della dimensione della cavità

4. preparazione cavitaria definitiva

5. rifinitura dei margini

Il ripristino della cavità ottenuta va eseguito con restauri diretti (otturazione) od indiretti (intarsio). La scelta dipende da fattori clinici (presenza o meno di smalto a livello del gradino cervicale, configurazione e complessità della cavità, localizzazione ed accesso, numero di restauri nella stessa arcata, rapporti con i denti approssimali ed antagonisti, età del paziente) e soggettivi del paziente (accettazione del provvisorio, richieste estetiche più o meno importanti, problemi di tempo e distanza, disponibilità economiche).

Importante è, anche, la dimensione della cavità residua.

In genere, un restauro indiretto può essere maggiormente invasivo rispetto ad un restauro diretto. Nella terapia di lesioni cariose di limitata estensione è preferibile l’esecuzione di restauri diretti.
Di fronte a lesioni cariose medio-grandi è possibile optare per restauri indiretti che consentono un miglior ripristino morfologico dell’elemento dentale compromesso.

La completa rimozione del tessuto demineralizzato ed infetto rappresenta lo scopo della terapia conservativa.

La dentina rammollita può essere escavata sia con frese montate su manipolo a bassa/bassissima velocità che con strumenti manuali.

In caso di carie molto profonde, é più prudente escavare gli ultimi strati con strumenti a mano poiché, consentendo un maggior controllo dei movimenti, permettono di limitare i rischi di scoperture accidentali della polpa.

La dentina va escavata fino a quando non si incontra un tessuto duro e compatto.

Rimossa la dentina rammollita, la polpa va adeguatamente protetta con modalità e materiali a discrezione del singolo operatore.

 

  • -  La preparazione cavitaria deve essere la più conservativa possibile, compatibilmente con l’estensione del processo carioso e con il materiale e la tecnica (diretta o indiretta) scelta dall’operatore.
  • -  La corretta rifinitura dei margini è raccomandata per migliorare l’adattamento marginale e la longevità del restauro.
  • -  La rimozione della carie è una tappa fondamentale della terapia conservativa.
  • -  Tutto il tessuto rammollito va asportato fino al raggiungimento di dentina clinicamente sana e non demineralizzata, prima del restauro definitivo.
  • -  Il colore della dentina non rappresenta una indicazione diagnostica.In merito ai materiali da utilizzare, il Dr. Ippolito segue scrupolosamente le indicazioni d’uso e il modo di impiego (tempi di applicazione, rapporti di miscelazione, ecc.) stabiliti dalle singole Aziende produttrici.

Per il restauro diretto degli elementi cariati dei settori frontali, le resine composite congiuntamente ad un adeguato sistema adesivo rappresentano il materiale di prima scelta.

Nei settori posteriori, l’amalgama continua ad essere un materiale affidabile e sicuro, anche se è buona norma evitarne l’uso nelle donne in gravidanza e negli individui in età evolutiva, il Dr. Ippolito da anni non la utilizza più perché materiali compositi microibridi e nanoibridi sono ugualmente affidabili. In più il loro colore – lo stesso colore del dente naturale – le rende molto più gradite al paziente che invece in precedenza maltollerava le otturazioni in amalgama d’argento di colore metallico bruno o lucido..

Anzi, anche le resine composite, combinate con l’uso degli adesivi dentinali, hanno dato prova di buoni risultati clinici a distanza su premolari e molari. Il loro posizionamento corretto richiede tuttavia maggior attenzione ed una tecnica operativa più complessa, rispetto all’uso dell’amalgama.

I cementi vetroionomerici resinosi possono efficacemente essere utilizzati in pedodonzia per restauri a carico di denti decidui o come trattamento preventivo in pazienti vulnerabili sociali.

I restauri in oro fuso continuano a rappresentare una opzione terapeutica affidabile. Accanto a questi, gli intarsi in ceramica ed in resina composita cementati con tecnica adesiva hanno raggiunto significativi livelli di affidabilità clinica.

Gli adesivi dentinali rappresentano un’eccellente modalità di ancoraggio dei materiali ai tessuti dentari. L’azione dei vari prodotti chimici che modificano la dentina e lo smalto per favorirne l’adesione con la resina composita è fortemente disturbata da inquinamenti esterni (sangue, saliva, etc.).

Un corretto isolamento del campo operatorio è fortemente consigliato.

Ricostruzione pre-protesica del dente trattato endodonticamente

Il restauro pre-protesico può essere eseguito con amalgama, con o senza ancoraggio, ritenuta da un perno canalare prefabbricato; con resina composita e un perno in resina e fibre di vetro cementato adesivamente con cemento resinoso auto polimerizzabile; con un perno moncone fuso.

La metodica adesiva sembra garantire, oltrechè un legame chimico-meccanico con la dentina, una maggiore conservazione della stessa.

Il perno non deve essere considerato un rinforzo del dente quanto un supporto per il materiale da ricostruzione.

L’utilizzo del perno è necessario quando l’altezza della camera pulpare è ridotta (nei molari) o quando residuano meno di tre pareti a livello coronale (premolari ed anteriori).

La successiva preparazione protesica dovrebbe seguire il principio della conservazione di dentina a livello cervicale: sembra, infatti, che una zona di abbraccio dentinale coronale (cerchiaggio cervicale) incrementi significativamente la probabilità di sopravvivenza di questi elementi dentari .

Nei casi in cui non sia possibile eseguire un cerchiaggio cervicale è probabilmente consigliabile ricorrere ad un intervento parodontale di allungamento di corona clinica e/o, laddove indicato, da una estrusione ortodontica.

Tutti i restauri, di qualsiasi materiale siano fatti, vanno rifiniti e lucidati.
La rifinitura e la lucidatura si eseguono con strumenti e frese ad azione di taglio decrescente.
Una superficie liscia e levigata é meno ritentiva per la placca batterica e contribuisce all’ottenimento di un buon adattamento marginale.

Una volta terminato il percorso terapeutico conservativo, al paziente va consigliato un programma di mantenimento che preveda visite di controllo, sedute di igiene orale professionale con l’eventuale applicazione topica di fluoruri. La presenza incontrollata di placca batterica, ovviamente, aumenta il rischio di carie secondaria per qualunque restauro. La collaborazione del paziente è, quindi, discriminante positiva per il successo nel tempo della terapia conservativa.

- L’inserzione e la manipolazione corretta del materiale rappresentano un punto critico nell’esecuzione di qualunque restauro.

- Il restauro non deve interferire con le dinamiche occlusali.

- I margini cervicali devono essere contornati in modo da non irritare i tessuti parodontali.

- Un restauro dalla superficie liscia e levigata è meno ritentivo per la placca batterica. Ciò riduce il rischio di recidive cariose e di infiammazione dei tessuti marginali.

- Un controllo periodico ed eventuale rilucidatura dei restauri contribuisce ad una maggiore durata degli stessi.

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