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ENDODONZIA

L’endodonzia è la branca dell’odontostomatologia che tratta della morfologia, fisiologia e patologia della polpa dentale e dei tessuti di sostegno periradicolari dell’elemento dentale.

L’area di azione della disciplina endodontica, a titolo indicativo ma non limitativo, comprende:

  • -  la diagnosi del dolore oro-facciale di origine odontogena, sia esso pulpare e/o periradicolare;
  • -  la terapia delle affezioni patologiche della polpa vitale;
  • -  il trattamento non chirurgico di eradicazione della polpa dei sistemi canalari e l’otturazione ermetica corono-radicolare di tali sistemi;
  • -  l’asportazione selettiva chirurgica dei tessuti pulpo-dentinali malati e le procedure di riparazione ad essa collegate;
  • -  il re-impianto dei denti avulsi in modo traumatico;
  • -  il trattamento chirurgico delle patologie settiche acute e/o croniche dei tessuti periradicolari attraverso l’amputazione della parte radicolare apicale (apicectomia) seguita o meno dall’otturazione retrograda del canale  radicolare residuo;
  • -  le procedure per produrre uno sbiancamento intracoronale della dentina e dello smalto;
  • -  il trattamento dei denti precedentemente sottoposti a trattamento endodontico attraverso metodiche ricostruttive idonee;
  • -  le procedure di trattamento connesse alle ricostruzioni coronali mediante perni e/o monconi con interessamento dello spazio del/dei canale/i radicolare/i;
  • -  il ritrattamento dei denti precedentemente sottoposti a trattamento endodontico non giunto a buon fine.L’esame del cavo orale e degli elementi dentali per motivi legati a patologie di origine endodontica ha molte delle caratteristiche comuni ad altre procedure diagnostiche delle patologie del cavo orale e degli elementi dentali.L’anamnesi medica è importante ma lo è ancor di più quella odontoiatrica che può fornire, attraverso la descrizione dei principali disturbi accusati dal paziente, già un quadro sufficientemente chiaro della tipologia di affezione per cui il paziente è giunto all’osservazione dell’odontostomatologo.L’esame clinico intra-orale condotto secondo la semeiotica classica medica, ovvero attraverso l’apprezzamento delle obiettività (osservazione, palpazione, percussione), è volto, oltre all’osservazione della problematica prettamente endodontica, alla verifica del livello di igiene orale, delle condizioni della mucosa orale, della situazione parodontale (delle gengive e dei tessuti di sostegno del dente), dell’eventuale presenza di tumefazioni, fistole o altre lesioni. Importante è la conta degli elementi dentari presenti e la loro condizione, la quantità e la condizione dei lavori di restauro, ove presenti.L’esame clinico intra-orale dovrà essere associato ad indagini diagnostiche. Nello specifico, in endodonzia, possono essere utilizzati: test di mobilità, sondaggio parodontale, analisi occlusale, verifica di eventuali linee di microfrattura dentarie, test di vitalità termici e/o elettronici, trans-illuminazione, esami radiografici periapicali (generalmente usando la tecnica parallela). A tal proposito, le radiografie possono richiedere l’utilizzo di più di un’angolazione e, a volte, si rende necessario, per avere un quadro diagnostico più preciso, completare l’indagine con radiografie bitewing e/o occlusali. In taluni casi, il paziente può essere richiamato, ad intervalli periodici, per ripetere e confrontare alcuni accertamenti diagnostici e per fare una diagnosi accurata sull’insorgenza, progressione o arresto di un determinato processo patologico. A volte, è consigliabile richiedere al paziente le radiografie eseguite precedentemente, eventualmente da parte di altri specialisti, per avere una più chiara comprensione dello stato di avanzamento di una condizione specifica. In altri casi, si richiede un’attenta valutazione dei tessuti parodontali, come pure esami di tipo microbiologico per valutare le patologie più refrattarie a determinate terapie.

L’esame del paziente deve essere anche extra orale e può essere integrato con esami clinici e/o di laboratorio. Durante l’esame extra orale, l’operatore deve evidenziare eventuali asimmetrie, l’eventuale presenza ed estensione di tumefazioni della testa e del collo, eventuali linfoadenopatie e l’eventuale presenza di disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare.

- Il trattamento endodontico va eseguito sugli elementi dentari permanenti che sono funzionalmente od esteticamente importanti e hanno prognosi ragionevole.

- Per una corretta diagnosi è necessario, oltre l’anamnesi, un attento esame clinico intra ed extra orale, integrato da diagnostica strumentale.

- Nella fase diagnostica è importante l’utilizzo di esami strumentali quali radiografie e le prove di vitalità.

Indicazioni per il trattamento endodontico

1. denti permanenti in pulpite irreversibile

2. denti permanenti con polpa necrotica con o senza tracce evidenti di patologie periradicolari

3. denti permanenti caratterizzati da una polpa che potrebbe essere compromessa durante l’intervento (es. denti utilizzati come pilastri protesici, mal posizione dei denti, inserimento di un perno, rizectomia, rizotomia)

4. denti permanenti caratterizzati da una polpa che sarebbe compromessa in seguito a interventi successivi

5. denti permanenti avulsi o lussati in seguito a traumi

6. denti permanenti con riassorbimenti interni

7. denti permanenti incrinati o fratturati, con interessamento della polpa (con o senza sintomi clinici), per i quali è ragionevolmente prevista la conservazione di condizioni di salute parodontale soddisfacenti

8. denti permanenti caratterizzati da ipersensibilità dentinale resistente alle normali procedure di trattamento

Controindicazioni al trattamento endodontico

1. denti permanenti che non possono essere utilizzati funzionalmente né restaurati, salvo per uso momentaneo

2. denti permanenti con insufficiente sostegno parodontale, salvo per uso momentaneo.

 

Trattamento endodontico convenzionale dei denti permanenti

In presenza di indicazioni per il trattamento endodontico di denti permanenti, la terapia canalare convenzionale prevede una serie di passaggi tecnici che vanno dalla preparazione della cavità di accesso alla sagomatura e detersione/disinfezione biomeccanica del sistema canalare. Queste procedure sono seguite dal riempimento canalare con idoneo materiale non riassorbibile e dalla ricostruzione dell’elemento dentario.

- E’ consigliata una radiografia preoperatoria dell’elemento dentario interessato che permette la visione integrale della radice e almeno 2-3 mm di regione periapicale.

  • -  Il trattamento anestesiologico dovrà essere valutato a seconda dei casi e delle necessità, essendo questo particolarmente importante per il “comfort” del paziente e dell’operatore. Ove ritenuto necessario ed opportuno, è possibile associare una pre-medicazione farmacologia, per via orale, alle consuete procedure di analgesia per mezzo di blocchi plessici o di branca effettuate con anestetici locali.
  • -  Nei denti da trattare endodonticamente, tutte le lesioni cariose e i restauri infiltrati devono essere rimossi e, se necessario, dovrà essere eseguito un restauro pre-endodontico; il livello di occlusione deve essere adeguato sì da proteggere il dente dal rischio di frattura.
  • -  Tutte le procedure di trattamento endodontico devono essere effettuatecon tecniche asettichee con adeguato isolamento del campo operatorio al fine di prevenire la contaminazione salivare e batterica dell’elemento dentario in trattamento.La preparazione della cavità di accesso ha come obiettivo l’eliminazione del tetto della camera pulpare in modo che questa possa essere adeguatamente detersa, offrire una buona visibilità degli orifizi canalari, eliminare le interferenze primarie, offrire una ritenzione sufficiente per l’otturazione temporanea.Una volta individuati gli imbocchi radicolari, è norma determinare la “lunghezza di lavoro” strumentando il canale fino a portarsi il più vicino possibile al termine dell’endodonto. Metodologie utilizzabili per la determinazione della lunghezza di lavoro sono quelle che prevedono l’uso di rilevatori elettronici dell’apice e/o di esami radiografici eseguiti con l’uso di centratori.Si procede, quindi, alla preparazione del canale radicolare. Premesso che la devitalizzazione o l’eliminazione della polpa non deve essere effettuata chimicamente con materiali che contengano componenti tossici, gli obiettivi della preparazione canalare sono: rimuovere il tessuto pulpare rimanente; alesare il canale fino a ottenere una sagomatura tronco-conica in direzione corono-apicale, mantenendo per quanto possibile il disegno anatomico originario del canale; rimuovere i detriti; ridurre o eliminare la carica batterica.L’uso di sistemi di ingrandimento e/o di fonti di illuminazione particolari può facilitare alcune fasi di lavoro.La preparazione del canale è imprescindibile senza adeguata irrigazione dello stesso. Gli obiettivi dell’irrigazione sono: l’eliminazione dei residui organici, la riduzione della carica batterica, la lubrificazione dei canali durante la strumentazione, l’eliminazione dei detriti organici e inorganici prodotti dalla lavorazione.

Talvolta, possono essere utilizzate medicazioni intermedie per prevenire la crescita e la moltiplicazione di microrganismi nel sistema canalare, nel periodo tra due sedute terapeutiche successive.

La preparazione del canale radicolare è seguita dal riempimento canalare che ha i seguenti obiettivi: riempire in maniera ermetica e stabile nel tempo l’intero sistema canalare per impedire il passaggio di fluidi tissutali e di microrganismi e mantenere lo status quo biologico ottenuto al termine della sagomatura e detersione canalare. A otturazione completata, la qualità del riempimento deve essere controllata con una radiografia. Questa deve mostrare l’apice radicolare, preferibilmente con almeno 2-3 mm della regione periapicale chiaramente visibili.

  • -  L’eliminazione della polpa non deve essere effettuata chimicamente con materiali che contengono componenti tossici.
  • -  La preparazione biomeccanica dei canali ed il loro successivo riempimento prevede il rispetto scrupoloso di passaggi operativi specifici per ciascuna tecnica scelta dall’operatore.
  • -  L’uso di sistemi di ingrandimento e/o di fonti di illuminazione particolari può facilitare alcune fasi di lavoro.
  • -  Compatibilmente con la collaborazione del paziente, il risultato del trattamento dovrebbe essere controllato periodicamente e le relative valutazioni riportate nella documentazione clinica.

 

In caso di esposizione della polpa per carie o a seguito di eventi accidentali (es. traumi), i denti permanenti con radice non completamente formata, possono essere trattati con pulpotomia. Obiettivo di questa tecnica è quello di preservare la polpa radicolare fino a completamento della formazione radicolare, asportando la sola parte coronale del tessuto pulpare vitale. L’utilizzo di materiale bioattivo, nella camera pulpare, consente il mantenimento della vitalità della polpa radicolare.

- I denti permanenti asintomatici e con apici non completamente formati, a seguito di esposizione della polpa, vanno trattati con pulpotomia.

In caso di denti permanenti con apici incompleti possono essere utilizzate le procedure di apecificazione e apicogenesi, eseguite unitamente a interventi endodontici non chirurgici.

  • L’apecificazione, indicata in caso di patologia pulpare irreversibile, consente, mediante l’utilizzo di specifici materiali come idrossido di calcio o simili che favoriscono la formazione di una barriera apicale calcificata, la chiusura della parte terminale della radice incompleta.
  • L’apicogenesi garantisce il completamento della formazione radicolare mediante il mantenimento della vitalità pulpare.

 

Ritrattamento endodontico

Il ritrattamento endodontico non chirurgico è indicato in caso di:
1. mancanza di sigillo coronale, anche in presenza di una terapia endodontica correttamente eseguita, qualora vi siano segni che l’esposizione all’ambiente orale abbia determinato una ricontaminazione dell’endodonto;
2. persistenza della patologia periradicolare;
3. persistenza dei sintomi associati a un dente sottoposto in precedenza a trattamento;.
4. procedure protesiche o ricostruttive che compromettono otturazioni canalari pre-esistenti;
5. procedure protesiche o ricostruttive che interessino elementi dentali con terapie endodontiche non adeguate.

Il ritrattamento endodontico non chirurgico rappresenta una procedura per asportare dal sistema radicolare di un dente il materiale da otturazione precedentemente inserito o completare un precedente trattamento canalare non soddisfacente. La detersione, la sagomatura, la disinfezione e l’otturazione dei canali devono avvenire mediante tecniche e utilizzo di materiali idonei. Possono rendersi necessarie procedure aggiuntive per rimuovere perni o altri sistemi di ritenzione, intervenire su ostruzioni canalari (blocchi, gradini) o correggere e risolvere eventuali errori iatrogeni (perforazioni, stripping).

La metodica ha come obiettivi:
1. controllare la sintomatologia;
2. sagomare, detergere ed otturare il sistema canalare il più vicino possibile all’apice radicolare di ciascun canale; occorre evitare grossolane iperestensioni e sottotturazioni;
3. sigillare l’accesso coronale in modo ermetico e duraturo;
4. favorire la guarigione e la riparazione dei tessuti periradicolari;
5. controllare nel tempo il buon esito della terapia.

- Il ritrattamento endodontico va eseguito sugli elementi dentari permanenti che sono funzionalmente importanti e hanno prognosi ragionevole.

In caso di perforazioni radicolari, la riparazione non chirurgica ha come obiettivo la preparazione, la disinfezione ed il riempimento del difetto della radice con un materiale da otturazione adeguato come MTA o materiali con caratteristiche simili.

 

Riassorbimento radicolare

Il riassorbimento radicolare e’ un processo patologico progressivo che sottrae sostanza ai tessuti duri del dente e, in alcuni casi, porta alla sua completa distruzione.
Il trattamento è indicato nei casi in cui il riassorbimento non abbia compromesso gravemente la struttura dentale.

Lo scopo della terapia, che è quello di interrompere il processo di riassorbimento e preservare la radice da ulteriori danni, consiste, nei casi di riassorbimento interno e apicale di natura infiammatoria, nel trattamento canalare.
Negli altri casi l’approccio terapeutico sarà multidisciplinare e consisterà nella terapia canalare abbinata ad un intervento di chirurgia parodontale.

- In presenza di un elemento dentario con riassorbimento radicolare, il trattamento canalare è indicato quando la lesione non ha compromesso in maniera grave la struttura dentale.

Trattamento endodontico chirurgico

Questo tipo di endodonzia, con approccio prettamente chirurgico, si rende necessario in tutte quelle situazioni cliniche nelle quali la tradizionale terapia ortograda è impossibile, non pratica o non conveniente per il paziente.

- In caso di impossibilità di esecuzione di una terapia endodontica convenzionale o in presenza di una pregressa terapia ortograda non soddisfacente dal punto di vista di segni e sintomi, è consigliata, in un dente permanente funzionalmente importante, la terapia endodontica chirurgica.

Procedure standard in endodonzia chirurgica
1. incisione e drenaggio
2. chirurgia apicale o apicectomia con otturazione retrograda 3. chirurgia esplorativa
4. biopsia
5. riparazione di perforazione

Dettagli:

- Incisione e drenaggio

Lo scopo è quello di ottenere il drenaggio di essudato purulento fluttuante, che si è raccolto all’interno dei tessuti e che non può essere drenato attraverso i canali radicolari. Si pratica un’incisione mucosa per favorire la fuoriuscita dell’essudato. Il tutto consente di alleviare la sintomatologia acuta.

-Chirurgia apicale o apicectomia con otturazione retrograda

Tale metodica è indicata quando sussiste l’impossibilità di ritrattare un dente per via ortograda, in presenza di patologia periapicale. Dopo aver eseguito un corretto piano di trattamento basato su un corretto esame radiografico ed un’attenta valutazione clinica, si inizia l’intervento con un’adeguata anestesia locale tale da garantire un buon effetto anestetico al paziente ed un buon effetto ischemizzante sui tessuti. Dopo aver scolpito un lembo mucoperiostale che consente al clinico una visibilità ottimale della zona da operare, si rimuove il tessuto osseo sovrastante la lesione sì da esporre l’apice radicolare che viene rimosso insieme con il tessuto infiammatorio presente. In questa fase, obiettivo primario è conservare la maggiore porzione possibile della radice. La preparazione della cavità retrograda, rappresentata da una cavità di prima classe, si esegue in asse con il canale, con dimensioni pari a quelle del canale originale e tale da essere adeguatamente profonda. La cavità così preparata viene, quindi, sigillata con materiale che dia buone garanzie di sigillo e biotollerabilità. Lo scopo dell’otturazione retrograda è quello di sigillare ogni via di comunicazione, apicale o laterale, esistente tra canale radicolare e tessuti periradicolari, comunicazione che non era stato possibile sigillare per via ortograda. Il materiale per l’otturazione retrograda deve essere radiopaco e facilmente riconoscibile alla radiografia intraoperatoria. Deve avere tutte le caratteristiche dei materiali indicati per l’otturazione dei canali radicolari. Una volta eseguito il sigillo apicale, il lembo di accesso viene riposizionato e suturato. A completamento della procedura chirurgica, si esegue una radiografia post-operatoria, che verrà poi eseguita nuovamente a distanza di sei mesi, per almeno due anni, a riprova dell’avvenuta guarigione.

- Chirurgia esplorativa.

Lo scopo è quello di diagnosticare la presenza di un problema endodontico che non può essere diagnosticato in altra maniera. A tal fine è necessario sollevare un lembo mucoperiostale per esaminare la superficie radicolare.

- Biopsia

Lo scopo è la rimozione chirurgica di tessuto patologico per poter eseguire un esame istologico dello stesso. Tale procedura può essere eseguita in caso di dubbio circa la causa della patologia periradicolare. Il tessuto prelevato va immediatamente immerso in apposito liquido fissativo, solitamente una soluzione di formalina, prima dell’invio al laboratorio.

- Riparazione di perforazione

L’intervento ha lo scopo di sigillare una perforazione iatrogena o patologica (riassorbimento esterno in comunicazione col canale radicolare o riassorbimento interno con perforazione) che non può esser chiusa tramite un approccio non chirurgico. La cavità viene intraoperatoriamente detersa, disinfettata e sigillata con MTA o materiali con caratteristiche simili.

Controindicazioni al trattamento sono l’inaccessibilità chirurgica dell’apice radicolare per fattori anatomici locali, dente con insufficiente sostegno parodontale, paziente non collaborante, paziente con una storia medica compromessa per patologie sistemiche non compensate, terapia radiante e terapie con bifosfonati.

Trattamento delle lesioni traumatiche di interesse endodontico

- Frattura della corona con interessamento della polpa

In tale condizione il trattamento è indicato se sussiste la condizione di frattura della corona con interessamento dello smalto, della dentina ed esposizione della polpa vitale.
Lo scopo del trattamento è quello di proteggere la polpa. Questo consente, per i denti ad apice immaturo, un normale sviluppo della radice. Si consiglia l’incappucciamento pulpare diretto o la pulpotomia non profonda. Viene applicato un materiale a diretto contatto con la polpa come idrossido di calcio o simili per mantenere la vitalità e la funzionalità della rimanente parte radicolare della polpa. Quindi, si procede con la ricostruzione dell’elemento dentario.

Nel tempo, va controllato lo stato della vitalità pulpare e vanno effettuati controlli radiografici per intercettare eventuali riassorbimenti interni e calcificazioni.

- Frattura corono/radicolare

Le fratture della corona che interessano lo smalto, la dentina e il cemento radicolare possono interessare anche la polpa. Il trattamento è indicato dopo che il paziente è stato messo al corrente della prognosi incerta. La procedura varia in funzione del livello della rima di frattura.
In caso di frattura corono-radicolare, con linea di frattura confinata nel terzo coronale della radice, è altamente probabile dover ricorrere alla terapia endodontica mentre, in caso di apici immaturi, si ricorre alla terapia di apicogenesi o apecificazione.

La fase ricostruttiva dovrà tener conto delle problematiche parodontali che potranno essere ovviate mediante allungamento della corona clinica e/o a estrusione ortodontica.
Obiettivo della terapia è quello di recuperare la radice quando le condizioni parodontali lo consentono.

In caso di fratture corono-radicolari, con linea di frattura localizzata nella zona più apicale, c’è la compromissione in modo irreparabile dell’elemento dentario.

- Frattura della radice

Le fratture orizzontali della radice possono essere localizzate a livello del terzo coronale, medio o apicale. Il trattamento varia a seconda della sede della frattura.
In caso di fratture radicolari orizzontali del terzo coronale si procede alla rimozione della corona ed al recupero radicolare mediante metodiche ortodontiche e/o parodontali.

In caso di fratture radicolare orizzontali del terzo medio e del terzo apicale si provvede al riposizionamento del frammento coronale se necessario splintandolo, si valuta la vitalità pulpare e, quindi, si esegue il trattamento endodontico del frammento coronale.
Il tutto con l’obiettivo del recupero della funzionalità dell’elemento dentale.

- Lussazione

La lussazione comprende lesioni di varia entità ai denti e alle rispettive strutture di supporto. E’ possibile distinguere:

- la concussione: il trauma determina sensibilità alla percussione ma non eccessiva mobilità e assenza di spostamento;

- la sublussazione: la lesione ai tessuti di supporto determina una anomala mobilità di uno o più denti senza spostamento;

- la lussazione estrusiva: spostamento assiale parziale di un dente fuori dal proprio alveolo;

- la lussazione laterale: spostamento di un dente in direzione diversa da quella assiale accompagnato da frattura dell’alveolo;

- la lussazione intrusiva: spostamento assiale di un dente all’interno dell’alveolo, accompagnato anche in questo caso dalla frattura dell’alveolo.

In caso di lussazione dentale, si può procedere al trattamento immediato che prevede il riposizionamento del dente e l’eventuale stabilizzazione non-rigida, per un periodo minimo di due settimane massimo di un mese, in modo da consentire il ristabilimento del supporto del legamento parodontale.

Il trattamento definitivo prevede la cura canalare per quei denti interessati da necrosi pulpare o pulpite irreversibile, secondo quanto stabilito dalle procedure diagnostiche del caso.
Il trattamento dei denti immaturi è diverso da quello previsto per i denti completamente formati, in quanto è possibile la rivascolarizzazione pulpare; è necessario controllare ogni 6 mesi la vitalità pulpare.
Tutto quanto sopra con l’obiettivo di ottenere un riposizionamento corretto dell’elemento dentario e, pertanto, recuperare la funzione dell’elemento stesso.

- Avulsione

Il trattamento è consigliato quando un dente è completamente estruso dal rispettivo alveolo e trova indicazione nell’immediato quando è volto al tempestivo reimpianto del dente. E’ buona norma verificare il grado d’immunità antitetanica del paziente e valutare l’intervallo di tempo trascorso tra l’evento dannoso e il trattamento, come pure la metodica di conservazione del dente avulso.

-Trattamento immediato: sciacquare il dente senza toccare la superficie della radice, irrigare l’alveolo e riposizionare con delicatezza il dente nella sua posizione normale. Stabilizzare mediante bloccaggio non rigido per un periodo minimo di due settimane massimo di un mese.

-Trattamento definitivo: i denti decidui non sono in genere indicati per il reimpianto; nei denti immaturi con ampi apici aperti può verificarsi rivascolarizzazione della polpa; il trattamento definitivo consiste nel controllo a scadenze semestrali della rivascolarizzazione pulpare e dell’iter di formazione della radice.

I denti maturi avulsi e con permanenza extra-alveolare superiore a un’ora devono essere sottoposti a trattamento endodontico. Importante è la loro conservazione in un medium fisiologico (latte, saliva, soluzione fisiologica). Una volta reimpiantati, non è possibile una previsione esatta circa una sopravvivenza a lungo termine. In ogni caso, si devono effettuare controlli radiografici periodici semestrali per la valutazione di eventuali riassorbimenti radicolari.

Quanto sopra ha l’obiettivo del recupero della funzionalità del dente reso possibile dal riattacco delle fibre del legamento periodontale con la creazione di uno spazio del legamento periodontale normale.

Sbiancamento intracoronale

Le procedure di sbiancamento intracoronale sono indicate per quei denti che presentano discromie della corona dentale dovute a cause patologiche pulpari (riassorbimenti coronali, emorragie o necrosi) o a terapie endodontiche incongrue (presenza nella camera pulpare di un coagulo emorragico non rimosso, tessuto pulpare o materiale da otturazione).

Nelle procedura di sbiancamento intracoronale di un dente trattato endodonticamente è previsto l’impiego di agenti ossidanti all’interno della parte coronale, al fine di eliminare la discromia. Il grado di recupero del normale colore della corona dipende dalla causa e dalla durata della discromia.

E’ necessario assicurare un corretto sigillo del sistema canalare prima di procedere allo sbiancamento.
E’ consigliato l’isolamento del dente da trattare per evitare danni al paziente a causa del contatto degli agenti ossidanti con la mucosa orale.

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