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IMPLANTOLOGIA

L’implantologia orale è una modalità di trattamento indicata per sostituire gli elementi dentali mancanti o quelli che devono essere estratti dal cavo orale. E’ una terapia affidabile, con una elevata percentuale di successo, accettata dalla comunità scientifica e professionale internazionale, che non deve – però – essere considerata come la soluzione ideale per tutti i casi di edentulia parziale o totale.  Consiste nell’applicazione di impianti in titanio puro che – a seguito del pieno rispetto delle metodiche di inserimento – possono integrarsi nell’osso per sostituire le radici mancanti. Questa parte degli impianti viene chiamata endostruttura. Quando l’endostruttura sarà osteointegrata (integrata nel contesto osseo) solo allora su questa verrà applicato un moncone e su questo una protesi.

Esistono, infatti, diverse opzioni terapeutiche la cui scelta deve tener conto della situazione clinica del paziente e basarsi su un’attenta valutazione dei benefici attesi e dei possibili rischi. La riabilitazione del cavo orale mediante protesi, ivi compresa quella supportata da impianti, deve essere rivolta alla risoluzione di carenza o assenza di elementi dentari pregressi o alla sostituzione di elementi dentari irrecuperabili e può essere realizzata con modalità diverse in relazione alle esigenze dei pazienti e alle loro condizioni cliniche, sistemiche e locali.

Indicazioni e controindicazioni alla chirurgia implantare

Ogni metodica ha indicazioni e controindicazioni specifiche, evidenzia vantaggi e svantaggi nella sua attuazione e ha tempi di realizzazione e costi diversi. I costi della riabilitazione risentiranno inevitabilmente degli investimenti sostenuti dal professionista per assicurarne sicurezza e affidabilità nel medio e lungo periodo.

Le indicazioni elettive all’utilizzo della terapia implantare sono:
- instabilità e/o mancanza di ritenzione di una protesi mobile;
- instabilità e/o mancanza di ritenzione di una protesi rimovibile;
- disagio psicologico associato alla condizione di portatore di protesi rimovibile;

- riabilitazione fissa di edentulie parziali;
- riabilitazione fissa di edentulie parziali intercalate da più elementi;
- sostituzione di elemento/i in zona visibile;
- sostituzione di uno o più elementi dentali compromessi;

- sostituzione di uno o più elementi dentali in presenza di denti contigui sani;

- sostituzione di uno o più elementi dentali contigui a pilastri protesici inaffidabili; – riabilitazione fissa dell’intera arcata.

Le controindicazioni assolute sono rappresentate da:
- condizioni sistemiche del paziente che costituiscono un impedimento assoluto a ogni tipo di procedura chirurgica orale da identificare in modo puntuale;
- crescita scheletrica non completata.

Le controindicazioni relative che sconsigliano la terapia implantare sono rappresentate da:
- condizioni cliniche e stili di vita dichiarati nell’anamnesi remota e prossima e per i quali siano state indicate dall’odontoiatra le opportune necessità di modifica relativamente al rischio di insuccesso del trattamento, come ad esempio nel caso di gravi stati di dipendenza da droghe, di deficit fisici e/o psichici che impediscono o rendono molto difficoltoso eseguire corrette manovre di igiene orale domiciliare, di fumo eccessivo, di parodontite non trattata o trattata senza successo, di scarsa collaborazione del paziente, etc.;
- presenza di una cresta ossea residua non adatta per quantità, qualità e morfologia ad accogliere un impianto di dimensioni adeguate alle funzioni da svolgere, ove le procedure chirurgiche per la correzione di tali condizioni anatomiche risultino non attuabili o soggette ad alte percentuali di insuccesso o di complicanze;
- inadeguatezza dello spazio necessario per la realizzazione di un manufatto protesico morfologicamente e funzionalmente idoneo, qualora le procedure per modificare tale situazione non siano attuabili o lo siano con uno sfavorevole rapporto costo/beneficio.

Diagnosi

Prima di procedere ad un trattamento implanto-protesico è importante un’approfondita valutazione diagnostica basata su un’attenta anamnesi (medica ed odontoiatrica), un esame clinico, esami radiografici, esami di laboratorio e/o strumentali e uno studio dei modelli in gesso.
L’anamnesi medica permette di raccogliere informazioni sull’eventuale presenza di patologie sistemiche, sulle terapie mediche seguite e sugli stili di vita (es. inadeguata igiene orale e fumo di sigarette), che possono comportare un maggior rischio per l’intervento chirurgico e/o per il conseguimento del successo implantare. L’anamnesi odontoiatrica, invece, consente di conoscere la storia di pregresse patologie orali, le cause della perdita degli elementi dentari e gli eventuali trattamenti odontoiatrici effettuati.

L’esame clinico comprende l’esame obiettivo del volto, nell’ambito del quale particolare rilevanza assume la valutazione della linea del sorriso in relazione alle diverse manifestazioni espressive e l’esame obiettivo del cavo orale, che permette di verificare, tra l’altro, la condizione di salute o di patologia delle mucose, dei tessuti parodontali e dei denti residui, il biotipo parodontale, la presenza o meno di mucosa cheratinizzata, l’occlusione, i rapporti intermascellari, la morfologia e le dimensioni delle zone edentule, la morfologia dei denti contigui e controlaterali, la posizione dei denti antagonisti, la presenza di segni di parafunzioni e il grado di apertura della bocca. L’uso della sonda parodontale è indispensabile per effettuare l’esame clinico parodontale.

Le metodiche radiografiche convenzionali (Rx endorali, ortopantomografia, teleradiografia) in molti casi forniscono informazioni sufficienti per stabilire la fattibilità del trattamento implantare e la sua pianificazione.
Esistono tuttavia condizioni anatomo-topografiche in cui è necessario eseguire un accertamento di secondo livello, rappresentato dalla Tomografia Computerizzata (TC), la quale permette una visualizzazione tridimensionale delle sedi implantari, insieme a una valutazione approssimativa della qualità ossea. Questa metodica, poiché ha costi biologici ed economici superiori a quelli degli esami radiografici convenzionali, è indicata solo quando le informazioni già disponibili non siano sufficienti per una corretta programmazione.

Gli esami di laboratorio e/o strumentali (esami ematochimici, ECG, ecc.) oppure il consulto col medico curante/specialista possono rendersi necessari in presenza di patologie sistemiche e/o quando il clinico lo ritenga opportuno a integrazione delle informazioni anamnestiche e dell’iter diagnostico

Lo studio dei modelli in gesso, montati in articolatore ed eventualmente completati da una ceratura diagnostica, permette, a discrezione del professionista, una valutazione più accurata della zona edentula e dei suoi rapporti con i denti contigui e con l’arcata antagonista, consentendo una corretta progettazione protesica del caso. E’ fortemente raccomandabile, infatti, che il trattamento riabilitativo implanto-protesico parta da una progettazione protesica.

E’ necessario che il paziente venga adeguatamente informato sulle proprie condizioni cliniche, sulle varie possibilità riabilitative e sui risultati conseguibili. Pertanto, il colloquio rappresenta lo strumento più importante e corretto attraverso cui il professionista può comprendere le esigenze e le aspettative del paziente, le motivazioni che lo indirizzano verso la riabilitazione implanto-protesica e il livello di collaborazione che può fornire alla soluzione riabilitativa prospettata. Il colloquio consente, altresì, di fornire corrette informazioni su problematiche cliniche, procedure chirurgiche e protesiche, vantaggi e svantaggi nei confronti delle altre opzioni terapeutiche, risultati raggiungibili e loro mantenimento nel tempo, eventuali rischi e possibili complicanze, necessità di controlli successivi, possibilità di insuccessi precoci e/o tardivi, modalità di intervento in caso di fallimento e criteri di corresponsabilizzazione del paziente.

E’ indispensabile – oltre alla comunicazione verbale –  la compilazione di un consenso informato scritto, nel quale si riassume quanto è stato detto al paziente: tale atto di consenso sarà firmato dal paziente e controfirmato dal Dr. Ippolito.

Uno dei requisiti fondamentali per poter ricorrere alla riabilitazione implanto-protesica è quello di avere un sufficiente volume di osso residuo nelle zone prive di elementi dentari. La carenza di osso può rendere difficile l’inserimento di impianti di adeguate dimensioni o costringere a compromessi tali da esporre al fallimento precoce o tardivo della terapia.

Un volume osseo insufficiente è, tuttavia, una condizione molto frequente che, allo stato attuale, può essere compensato mediante tecniche idonee ad adeguare il volume osseo alle dimensioni implantari. Le tecniche chirurgiche di incremento osseo, in relazione alle diverse condizioni cliniche, possono essere eseguite precedentemente o contestualmente al posizionamento implantare. In pazienti selezionati e in casi particolari, in presenza di una morfologia ossea non ottimale, è possibile ricorrere all’inserimento inclinato degli impianti, all’utilizzo di impianti di dimensioni ridotte o, nei casi di atrofia estrema, ad impianti che si adattano alla morfologia ossea residua. Queste procedure non possono essere applicate indiscriminatamente in tutte le situazioni cliniche.

Gli impianti dentali sono “dispositivi medici” e, pertanto, devono possedere la certificazione che attesti i requisiti di sicurezza rispondenti alla compatibilità biologica e alle finalità funzionali ed estetiche per cui vengono utilizzati.

In caso di riabilitazioni implanto-protesiche, al fine di garantire un adeguato comfort estetico- funzionale, è possibile adottare soluzioni protesiche provvisorie fisse o rimovibili, che variano in relazione al tipo e all’estensione dell’edentulia e alle esigenze del paziente.
Poiché è necessario limitare i carichi funzionali precoci che possono mobilizzare gli impianti durante la fase di osteointegrazione, la protesi provvisoria deve essere progettata, costruita e utilizzata in modo da non interferire con la guarigione del sito implantare e con il processo di osteointegrazione. A tale scopo, quando possibile, sono da preferirsi protesi provvisorie ad appoggio dentale rispetto a soluzioni rimovibili ad appoggio mucoso.

Solo in casi selezionati è possibile realizzare protesi provvisorie a supporto implantare, con o senza carico funzionale, immediatamente dopo il posizionamento chirurgico degli impianti.
La progettazione e la realizzazione della protesi definitiva in implantologia orale rappresenta uno dei momenti più importanti per il conseguimento di un predicibile successo a lungo termine. La precisione dell’interfaccia tra protesi ed impianti rappresenta un fattore fondamentale ai fini della risposta biologica e della prognosi a lungo termine della riabilitazione in quanto eventuali imprecisioni, irregolarità o gaps non solo facilitano l’accumulo di placca, favorendo l’insorgenza di infezioni e infiammazioni dei tessuti peri-implantari, ma possono anche compromettere la stabilità e la performance meccanica del sistema nel suo insieme.

Per quanto riguarda il tipo di connessione protesi-impianto, avvitata o cementata, ad oggi in letteratura non sono state rilevate differenze significative in termini di successo e sopravvivenza protesica.

Il paziente deve essere opportunamente informato che l’inosservanza delle istruzioni di igiene domiciliare e dei richiami periodici professionali si associa all’aumentato rischio di complicanze infettivo-infiammatorie dei tessuti dento-parodontali e peri-implantari.
Nell’ambito delle valutazioni periodiche, oltre a rinnovare la motivazione al paziente per il mantenimento di un buon controllo di placca, è indicato effettuare il sondaggio dei tessuti peri- implantari, per rilevare l’eventuale esistenza di una patologia infettivo-infiammatoria che, quando presente, deve essere trattata adeguatamente; in presenza di complicanze protesiche è opportuno intervenire precocemente.

I controlli radiografici, ove necessari, permettono di confermare la diagnosi clinica (senza sostituirsi ad essa), monitorare la precisione e la stabilità della componentistica protesica e verificare il mantenimento del livello di osso marginale.

In conclusione, la riabilitazione implanto-protesica dipende da numerosi fattori che, tutti insieme, concorrono al raggiungimento e al mantenimento del successo clinico. Tra questi, particolare importanza rivestono: una diagnosi accurata, un adeguato piano di trattamento, una corretta realizzazione delle procedure chirurgiche e protesiche, un sistema implantare in regola con le norme vigenti, le capacità dell’operatore e infine la corresponsabilizzazione del paziente.

Si consigliano i Sigg.ri pazienti di richiedere al Dr. Ippolito maggiori e massime informazione in merito all’implantologia. Il Dr. Ippolito sarà lieto di chirire ogni dubbio in merito.

RIGENERAZIONE OSSEA GUIDATA

Si eseguono interventi di rigenerazione guidata dei tessuti ossei necessari al posizionamento protesicamente corretto degli impianti da inserire.

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