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PROTESI

Lo Studio del Dr. Ippolito è all’avanguardia nella pianificazione e nella confezione delle principali tipologie di protesi:

  • Protesi fissa;
  • Protesi rimovibile;
  • Protesi combinata fissa/rimovibile.

La protesi rimovibile

L’odontoiatria protesica è quella branca dell’odontoiatria che si occupa del ripristino e del mantenimento delle funzioni orali, del benessere, dell’aspetto e della salute del paziente per mezzo del restauro dei denti naturali e/o della sostituzione dei denti mancanti e dei tessuti orali contigui con sostituti artificiali.

Con la protesi fissa è possibile il restauro e/o la sostituzione dei denti con sostituti artificiali che non possono essere rimossi dalla bocca; con la protesi rimovibile parziale o totale si ha la sostituzione dei denti e delle strutture contigue nei pazienti parzialmente edentuli o totalmente edentuli con sostituti artificiali che possono essere rimossi dalla bocca; con la protesi su impianti è possibile il restauro conseguente al posizionamento di impianti.

La decisione di realizzare una protesi è influenzata da numerosi fattori, tra cui lo stato di salute generale del paziente, la situazione dentale e la condizione dei denti residui, la situazione parodontale ed il mantenimento dell’igiene orale, le relazioni occlusali e la funzione dentale, la motivazione e le aspirazioni del paziente, un’analisi dei vantaggi, svantaggi e conseguenze a lungo termine della protesi, le complicanze che limitano le probabilità di successo clinico ed i costi.

Per tutte le realizzazioni di manufatti protesici fissi, è richiesta la presenza di pilastri idonei per qualità e prognosi. Il ricorso a protesi fisse può essere indicato anche nell’ambito di un trattamento restaurativo che comporti l’uso di impianti.
In ogni circostanza, vantaggi e svantaggi delle protesi dovrebbero giustificare il trattamento richiesto e controbilanciarne gli effetti negativi. La realizzazione di una protesi, inoltre, dovrebbe essere intrapresa solo nelle situazioni in cui un simile trattamento restaurativo avanzato sia ritenuto chiaramente in grado di migliorare lo stato di salute orale e psicologica del paziente o di soddisfare una sua specifica richiesta. La sostituzione di protesi incongrue dovrebbe essere condizionata alla comprensione dell’eziologia e ad un’efficace gestione preventiva delle cause all’origine di tale insuccesso.

Indicazioni all’utilizzo di corone complete e restauri parziali

1. restaurare e/o migliorare la forma, la funzionalità e l’estetica di denti gravemente deteriorati, consumati o fratturati, in caso di controindicazione o insuccesso clinico di forme di restauro più semplici;

2. ridurre il rischio di fratture in denti ampiamente restaurati, inclusi i denti posteriori sottoposti a trattamento endodontico;
3. modificare la forma, le dimensioni e l’inclinazione dei denti per scopi estetici o funzionali.

Indicazioni all’utilizzo di dispositivi protesici “a ponte” 1. sostituire uno o più denti di importanza funzionale o estetica;

2. evitare lo spostamento dei denti e migliorare la stabilità occlusale; 3. migliorare il comfort funzionale.

- Numerosi sono i fattori da tenere in considerazione nella realizzazione di una riabilitazione protesica.

- La sostituzione di protesi incongrue comporta un’attenta valutazione delle cause che ne hanno determinato l’insuccesso.

- La scelta tra una protesi fissa ed una protesi parziale rimovibile dipende in larga misura dal numero, dalla posizione, dalla condizione e dalle strutture di supporto dei denti pilastro e dall’analisi degli spazi edentuli.

La protesi totale comporta la sostituzione della dentatura naturale mancante e delle strutture associate dei mascellari per quei pazienti che abbiano già perduto tutti i loro denti naturali residui o che sono prossimi a perderli.
Le overdenture consentono ai pazienti potenzialmente destinati a portare una protesi totale di conservare uno o più denti o radici naturali al fine di fornire, almeno temporaneamente, un sostegno ed una stabilità più favorevole per la protesi che verrà costruita.

Poiché la protesi totale rappresenta l’estrema opzione terapeutica, deve essere progettata e costruita in modo tale da consentire il più possibile la preservazione delle strutture orali residue.

Ancorandosi al supporto implantare è possibile la realizzazione di dispositivi protesici fissi o rimovibili. La sostituzione di uno o più denti mancanti è subordinata alla presenza di condizioni anatomiche (quantità e qualità dell’osso) che permettano l’adeguato posizionamento degli impianti al fine di un risultato quanto più possibile predicibile e duraturo.

Diagnosi e pianificazione del trattamento

La pianificazione del trattamento permette di determinare la sequenza degli interventi clinici più appropriati al fine di conseguire gli obiettivi terapeutici concordati con il singolo paziente in base anche alla sua motivazione, alle sue priorità ed alle sue aspettative.
Prima di qualsiasi cura odontoiatrica protesica è necessaria una diagnosi e una pianificazione del trattamento.

La diagnosi e la pianificazione devono basarsi sulla raccolta dell’anamnesi medica e stomatologica, sull’esecuzione di un esame obiettivo intra ed extra-orale eseguito seguendo una procedura quanto più possibile standardizzata così da garantire la completezza dell’indagine, suggerire la necessità di eventuali approfondimenti, consentire uniformità di giudizio clinico, permettere una raccolta utile per attività di audit e servire come occasione di formazione professionale permanente.

La pianificazione del trattamento, naturalmente previo il consenso del paziente, è un punto fondamentale per la buona riuscita di una cura odontoiatrica.
La pianificazione deve basarsi su un esame clinico strutturato, sui risultati di indagini pertinenti, su una valutazione obiettiva dei desideri e delle aspettative del paziente.

Sebbene un approccio centrato sul paziente sia l’ideale, il contributo del paziente è invariabilmente soggettivo; la difficoltà nel pianificare una cura consiste, quindi, nel soddisfare e la soggettività del paziente e gli standard professionali relativi alle cure cliniche, tenendo anche presente che la motivazione del paziente al raggiungimento dei risultati desiderati è un importante prerequisito per l’efficacia del trattamento.

Una strategia che mira al rispristino della salute orale deve essere alla base di ogni piano di trattamento.
Il piano deve essere realistico rispetto alle conoscenze e all’esperienza dell’odontoiatra, agli attuali principi terapeutici, alla prevista risposta biologica, alle procedure e ai materiali; esso deve comprendere anche diverse opzioni e priorità terapeutiche determinabili sulla base dell’anamnesi medica e dentale, dei desideri e delle aspettative del paziente, della motivazione dello stesso, nonché sulla base dei conseguenti costi previsti, della probabilità di una regolare frequentazione, dell’attività cariogena, del controllo di placca.

- Un piano di trattamento protesico deve:

  1. costituire un approccio informato ed esauriente alla cura;
  2. includere tutte le opzioni di trattamento possibili e, dopo averle esaminate,scegliere la più adatta per quel particolare paziente anche in relazione a suespecifiche richieste ;
  3. garantire una sequenza e una tempistica appropriate alla cura dentaria;
  4. risolvere il problema attuale del paziente;
  5. consentire un ritorno di salute per il paziente;
  6. offrire il massimo di probabilità di beneficio a lungo termine;
  7. valutare la prognosi, compresi gli eventuali effetti secondari e complicazioni;
  8. ridurre al minimo i rischi di fraintendimento e di possibili contenziosi legali;
  9. favorire un rapporto continuativo di fiducia con il paziente;
  10. facilitare la cura programmata, il mantenimento e controlli regolari;
  11. essere efficace ed efficiente;
  12. soddisfare le esigenze e le aspettative, purchè realistiche, del paziente.

- Sulla longevità di un restauro, così come sulla dentizione naturale, influiscono positivamente una buona igiene orale, il controllo della placca, controlli periodici ed una corretta terapia di mantenimento.

Esami preliminari al trattamento protesico

Qualunque approccio si scelga di adottare, è consigliabile raccogliere una documentazione più completa possibile.

Esame extraorale

- Osservazione delle asimmetrie facciali, analisi del sorriso e dell’andamento del piano incisale e del piano occlusale
- Palpazione delle articolazioni temporomandibolari e delle relative strutture, sia in statica che in dinamica

- Palpazione delle ghiandole linfatiche

Esame intraorale

- Esame dei tessuti molli orali compresi le labbra, la lingua e il pavimento della bocca

- Esame parodontale basato sul sondaggio parodontale, sul rilevamento della mobilità dentale, sulla valutazione dell’igiene orale

- Esame sistematico di tutte le superfici degli elementi dentari presenti mirato a valutare eventuali restauri, presenza/assenza di carie, presenza/assenza di perdite di superficie dentaria

- Prove di vitalità degli elementi dentari e valutazione di tutte le esigenze di trattamento e/o ritrattamento endodontico

- Esame della funzione masticatoria e analisi occlusale sia in massima intercuspidazione che nei movimenti mandibolari di lateralità e di protrusiva

- Valutazione della dimensione verticale di occlusione (DVO)

- Osservazione del problema riferito dal paziente, se questi è in grado di identificare un determinato dente o un’area della cavità orale

- Esame delle protesi esistenti per verificarne l’adattamento e la chiusura marginale, la ritenzione la funzione e l’accettabilità biologica

- Valutazione dell’aspetto dei denti per quanto riguarda la forma e il colore in relazione all’età del paziente, più un’analisi della fonazione

Lo studio dei modelli diagnostici in gesso eventualmente montati su di un articolatore può essere utile per l’impostazione di un piano di trattamento.

Gli esami radiologici endorali sono indicati nei casi in cui rappresentano un utile complemento per la diagnosi ed il piano di trattamento.

La metodica indicata per la radiografia endorale è la tecnica dei raggi paralleli. Il ricorso alla Rx ortopantomografia può essere indicato come eventuale approfondimento diagnostico alla luce di dettagli clinico-anamnestici, così come l’utilizzo di TC o sistemi “cone beam”.

L’uso di documentazione fotografica preoperatoria, benchè non essenziale, può essere di ausilio nel corso della terapia.

Cartella clinica, presentazione del piano di trattamento al paziente, consenso informato

Prima di iniziare un trattamento su un paziente, è necessario ottenere un valido consenso.
Perché il consenso sia valido, occorre esporre al paziente lo scopo, la natura, i possibili effetti collaterali, i rischi e le probabilità di successo del trattamento stesso, non dimenticando di proporre le eventuali alternative possibili.
Le informazioni raccolte durante il colloquio, gli esami e le indagini svolte devono essere registrate; devono essere conservati gli eventuali modelli in gesso, le radiografie e la corrispondenza così come la documentazione relativa al trattamento proposto, unitamente ai consigli e alle raccomandazioni fornite, oltre al consenso informato.
Il paziente deve essere al corrente che tutte le informazioni raccolte saranno considerate riservate. Una cartella odontoiatrica ideale dovrebbe registrare tutta l’anamnesi medica/dentale/sociale pertinente; segnalare eventuali reazioni avverse a prodotti e/o materiali utilizzabili in ambito odontoiatrico; registrare le condizioni dentali, parodontali, occlusali e di igiene orale del paziente; registrare il motivo della visita da parte del paziente; registrare i trattamenti effettuati; includere le radiografie e la corrispondenza; contenere una nota accurata di eventuali reclami e i provvedimenti presi; registrare le mancate visite e le conseguenze relative; fornire dettagli dei colloqui avuti con il paziente, compresi i trattamenti che il paziente rifiuta o ai quali non collabora; fornire un mezzo per identificare il paziente; indicare i richiami periodici per i pazienti.
Quando un paziente accetta di iniziare un piano di trattamento, deve esserci con l’odontoiatra un accordo chiaro, che definisca gli scopi e la natura del trattamento, le responsabilità del paziente, i costi e il livello di impegno richiesto per garantirne la riuscita. Anche se l’accordo può essere verbale o implicito, è comunque prudente ottenere un consenso scritto a beneficio di una maggiore chiarezza per entrambe le parti.
Il paziente deve essere consapevole di cosa sta sottoscrivendo e il consenso deve essere dato in piena libertà. Il consenso può essere dato da un adulto di almeno 18 anni di età in possesso delle proprie facoltà, mentre, in caso di minori, è necessario il consenso dei genitori/tutori.
Il consenso è legato alla capacità di comprensione e di elaborazione di un giudizio chiaro ed equilibrato. Se il piano di trattamento viene modificato, le modifiche e le relative implicazioni devono essere spiegate chiaramente al paziente.
Le varie opzioni di trattamento possono essere presentate al paziente a voce, fornendo tutte le necessarie spiegazioni. Nei casi complessi e difficili la presentazione di un piano per iscritto, eventualmente in forma di lettera, con una chiara esposizione dei costi serve ed evitare possibili malintesi. Una copia del piano deve essere tenuta insieme alla cartella del paziente.

Il piano di trattamento può includere consigli per una buona manutenzione del dispositivo protesico, risultati e rischi previsti, le varie opzioni di follow-up futuro, il numero e la frequenza dei controlli; può, altresì, fornire indicazioni in merito alla prognosi e una stima della durata presunta dei lavori ricostruttivi; deve, inoltre, fornire una stima accurata dei probabili costi immediati e a lungo termine, nonché le scadenze e le modalità di pagamento. Sul documento deve essere riportata anche la durata della sua validità.

Un piano di trattamento scritto è particolarmente adatto per i trattamenti lunghi o complessi, mentre può essere superfluo per gli interventi semplici e di mantenimento.

Il piano di trattamento terapeutico protesico può essere suddiviso in varie fasi, dove ogni fase clinica deriva da quella precedente. Alla fine di ogni fase va fatta una rivalutazione che può anche portare ad una revisione e/o modifica della cura precedentemente stabilita.

Occlusione in terapia protesica

Ogni terapia protesica presuppone, in fase diagnostica, un adeguato esame dell’occlusione dentale e della funzione masticatoria del paziente.
Nella maggior parte delle terapie protesiche la posizione di riferimento statica dell’occlusione tra le arcate antagoniste (“posizione di massima intercuspidazione”) ed i rapporti occlusali dinamici non devono essere alterati nel corso del trattamento (approccio conformativo).
Condizioni cliniche specifiche, meno frequenti delle precedenti, possono rendere necessario, per il raggiungimento degli obiettivi della terapia, una modifica dei rapporti occlusali sia statici che dinamici (approccio riorganizzativo).
Come criterio generale si adotta un approccio conformativo nei casi in cui i rapporti esistenti consentono la realizzazione della terapia protesica programmata; la dentatura residua può essere utilizzata come riferimento per la costruzione degli aspetti statici e dinamici del nuovo restauro protesico: si è in presenza di rapporti occlusali giudicati fisiologici.
Si adotta un approccio riorganizzativo nei casi in cui i rapporti esistenti non consentono l’esecuzione della terapia protesica programmata; quando la dentatura residua non può essere utilizzata come riferimento per lo sviluppo degli aspetti statici e dinamici del restauro protesico; quando altri parametri clinici e/o funzionali valutati dall’operatore che esegue il trattamento indicano la necessità di reimpostare lo schema occlusale esistente.
In presenza di una stabile massima intercuspidazione è consigliabile evitare di intervenire sulle superfici dentali non strettamente coinvolte dalla terapia protesica. In assenza di precise necessità ricostruttive sono da evitare interventi volti a modificare il tipo di disclusione presente nel paziente. Nei pazienti affetti da sintomi disfunzionali, sebbene il trattamento protesico possa essere necessario, non costituisce terapia d’elezione per la risoluzione di patologie temporomandibolari. Come criterio generale in pazienti che presentano sintomi di disfunzioni temporomandibolari (dolore facciale cronico o acuto non di origine dentale, dolore articolare, dolore muscolare, restrizioni gravi dei movimenti mandibolari) non devono essere intraprese terapie protesiche prima che sia stata fatta una diagnosi e che una terapia reversibile abbia dimostrato una regressione dei sintomi stabile nel tempo.

Nelle condizioni cliniche che richiedano un approccio riorganizzativo esistono differenti tecniche di registrazione della nuova relazione statica maxillo-mandibolare.
La maggior parte delle tecniche fanno riferimento ad una posizione di stabilità a livello articolare (“posizione di relazione centrica”).

Sono numerose le tecniche di registrazione della posizione spaziale reciproca maxillo-mandibolare che vengono utilizzate: il criterio di scelta della metodica dovrebbe essere in relazione alla compatibilità della posizione registrata con un’adeguata funzione ed alla riproducibilità della posizione stessa.

Per quanto riguarda i rapporti occlusali dinamici, nei trattamenti che prevedono un approccio riorganizzativo, a grandi linee, si definiscono tre tipi di schemi terapeutici in base ai contatti escursivi ricercati:

  • -  occlusione mutualmente protetta con guida canina: il movimento di lateralità è guidato dal canino del lato lavorante ed il movimento di protrusione dagli incisivi; i contatti dei denti guida permettono la disclusione di tutti gli altri elementi;
  • -  occlusione con funzione di gruppo: il contatto simultaneo di più denti del lato lavorante permette la disclusione dei denti sul lato non lavorante;
  • -  occlusione bilanciata: è presente contatto simultaneo di tutti i denti durante i movimenti escursivi. Trova la principale indicazione nel campo della protesi totale rimovibile.La registrazione della posizione di massima intercuspidazione è indicata qualora si adotti un approccio conformativo.

La registrazione della posizione mandibolare in relazione centrica è indicata qualora si adotti un approccio riorganizzativo.

In presenza di impianti il controllo neuromuscolare avviene secondo modalità differenti rispetto a quanto avviene su denti naturali.
Sebbene vi siano evidenze di differenti livelli di sensibilità e differenti meccanismi di controllo del contatto occlusale, non esistono attualmente indicazioni all’utilizzo di specifiche strategie occlusali rispetto a quanto avviene nei trattamenti protesici su denti naturali.

- Ogni terapia protesica presuppone, in fase diagnostica, un adeguato esame dell’occlusione dentale e della funzione masticatoria del paziente.

Il materiale scelto per registrare i rapporti occlusali statici dovrebbe essere in grado di registrare in modo rapido e preciso i dettagli delle superfici dentali occlusale e assio-occlusale; garantire un tempo di lavorazione sufficiente per il corretto posizionamento della mandibola in assenza di una stabile posizione di massima intercuspidazione dentale, offrendo al tempo stesso un rapido passaggio allo stato solido; essere dimensionalmente stabile e ritagliabile senza deformazioni, una volta indurito o passato allo stato solido.

Le tecniche adottate per le procedure di rimozione, pulizia, decontaminazione, identificazione e conservazione non dovrebbero portare a errori significativi.

L’utilità clinica in terapia protesica dei sistemi strumentali disponibili in campo occlusale può essere valutata a seconda dell’ambito applicativo:

- diagnosi: la bassa sensibilità e specificità che accomuna i sistemi di analisi li rende irrilevanti ai puri fini diagnostici.
Nessun sistema disponibile (analisi dei rapporti statici, del movimento mandibolare, dell’attività muscolare, dei contatti dentali, della postura) presenta vantaggi rispetto al semplice esame clinico.

- controllo degli effetti della terapia: il problema della ripetibilità complica la possibilità di effettuare confronti tra misure rilevate in momenti diversi. L’ipotesi di testare gli effetti di una terapia protesica strumentalmente resta suggestiva, ma non trova supporto nella letteratura esistente.

- progettazione e costruzione protesica: la riproduzione extra-orale della posizione spaziale del tavolato occlusale e la simulazione dei movimenti mandibolari dovrebbe consentire una semplificazione delle fasi cliniche di realizzazione della protesi. Esiste un’ampia mole di letteratura al riguardo. Il livello qualitativo è medio-basso, le conclusioni contrastanti.

Nelle terapie protesiche coinvolgenti poche superfici occlusali la rilevanza di queste informazioni è scarsa.
Nelle terapie protesiche coinvolgenti la maggior parte delle superfici occlusali, l’utilizzo di un articolatore implica necessariamente l’impostazione di dati relativi alla posizione spaziale ed alla simulazione dei movimenti limite. Tali valori possono essere definiti arbitrariamente, definiti utilizzando dati medi misurati su popolazione che si presumono adeguati per il paziente in terapia, oppure misurati sul paziente specifico.

Non esistono evidenze scientifiche per preferire una metodica. In assenza di evidenze, la scelta del tipo di approccio è di natura empirica da parte dell’operatore, basata su un’analisi costi/benefici in funzione degli obiettivi definiti (schemi occlusali, tipologia di contatti, materiali).

La letteratura relativa al confronto tra sistemi elettronici o informatici e sistemi meccanici non evidenzia differenze di riproducibilità dei dati.

Protesi fissa

I dispositivi protesici fissi consentono il restauro e/o la sostituzione dei denti con elementi artificiali che non possono essere rimossi dalla bocca da parte del paziente.

  • -  In ogni circostanza, vantaggi e svantaggi dovrebbero giustificare il trattamento richiesto e controbilanciarne gli effetti negativi.
  • -  La realizzazione del dispositivo protesico fisso dovrebbe essere intrapresa solo nelle situazioni in cui il trattamento restaurativo avanzato sia ritenuto chiaramente in grado di migliorare lo stato di salute orale e psicologica del paziente.
  • -  Per tutte le realizzazioni di dispositivi protesici fissi è richiesta la presenza di pilastri idonei per qualità e prognosi. Il ricorso a dispositivi protesici fissi può essere indicato anche nell’ambito di un trattamento restaurativo che comporti l’uso di impianti.
  • -  La sostituzione di dispositivi protesici incongrui dovrebbe essere preceduta dalla conoscenza delle cause all’origine di tale insuccesso.

Passaggi operativi in protesi fissa:

  1. preparazione dell’elemento naturale
  2. rilevamento dell’impronta
  3. posizionamento di elementi provvisori
  4. prova del manufatto protesico
  5. cementazione del manufatto protesico
  6. controlli periodici

1. Preparazione
La preparazione dell’elemento naturale deve essere realizzata nell’ottica di preservare il più possibile il tessuto dentale, seguendo l’anatomia esistente e creando, nello stesso tempo, lo spazio necessario alla realizzazione di un corretto dispositivo.
La scelta del disegno della preparazione deve essere effettuata in base al progetto clinico protesico, al parodonto marginale, alle necessità estetiche e al tipo di materiale restaurativo.
In particolare, è necessario considerare l’anatomia e il grado di distruzione coronale, la presenza di restauri a livello della corona dentale (dalle otturazioni ai perni moncone), i rapporti con i denti e i tessuti molli adiacenti, eventuali malposizioni e conseguente necessità di riallineamento, le relazioni occlusali e la funzione.
E’ fondamentale definire una preparazione che rispetti il corretto rapporto tra ritenzione e conicità oltre a fornire una forma di resistenza e di ritenzione del manufatto adeguata.
In caso di necessità di splintaggio di più elementi è importante controllare il parallelismo dei monconi in relazione all’asse d’inserzione eliminando ogni sottosquadro per consentire un corretto alloggiamento del dispositivo protesico.
E’ indicato effettuare preparazioni protesiche con margini netti, geometria appropriata ed in presenza di un parodonto sano.
E’ essenziale creare una preparazione ordinata e definire i margini in modo netto e preciso.
Quando è possibile, è consigliato raggiungere uno stato di salute parodontale prima di ultimare i trattamenti protesici e restaurativi; il margine migliore è quello posizionato coronalmente al tessuto marginale.
Se i margini della restaurazione si estendono dentro il solco gengivale è preferibile avere un’adeguata banda di gengiva aderente. Il posizionamento dei margini nel compartimento intrasulculare è indicato per esigenze estetiche, presenza di carie sottogengivali, presenza di margini di restauri preesistenti o necessità di una maggiore ritenzione.

  • La preparazione dell’elemento naturale va realizzata conservando il più possibile il tessuto dentale e seguendo l’anatomia dell’elemento stesso.
  • Un corretto rapporto ritenzione/conicità associato ad un’adeguata forma di resistenza sono alla base di una buona preparazione del dente.
  • La scelta del disegno della preparazione è conseguente al progetto clinico protesico, alle caratteristiche biologiche, funzionali e ai risultati estetici che si vogliono raggiungere.

2. Impronta
L’impronta per la realizzazione del modello di lavoro deve essere la più precisa possibile e contenere tutte le informazioni indispensabili per la fabbricazione del dispositivo protesico. Un’impronta di precisione corretta deve riprodurre fedelmente i tessuti dentali preparati ed evidenziare i margini di fine preparazione, riprodurre gli altri elementi dentari in arcata, le selle edentule ed i tessuti molli circostanti.
Per ottenere un impronta accurata e stabile dimensionalmente è opportuno avere tessuti parodontali sani, preparazioni dentali adeguate, buona conoscenza dei materiali e delle tecniche di presa di impronta.
Per la corretta rilevazione dell’intera superficie dentale preparata è necessario che vengano evidenziate le zone marginali e trans marginali.
In caso di preparazioni intrasulculari, questo è ottenibile con una retrazione verticale ed orizzontale della gengiva libera attraverso il posizionamento di fili retrattori o mediante l’utilizzo di altre metodiche di spostamento della gengiva. In ogni caso, la gestione dei tessuti molli e il controllo dell’umidità durante la presa dell’impronta devono risultare efficaci e non traumatici.
E’ consigliabile che il materiale da impronta sia selezionato in base alle sue proprietà chimiche, fisiche e di lavorabilità più indicate per i problemi clinici che si stanno affrontando.
Ogni materiale per impronta presenta caratteristiche di manipolazione diverse e di conseguenza deve essere usato in accordo con le istruzioni del produttore. Una volta induriti, tutti i materiali da impronta devono essere in grado di sopportare adeguate procedure di decontaminazione.
Possono essere impiegati portaimpronte standard e portaimpronte individuali.
Nelle travate con più elementi è consigliabile un portaimpronte individuale quando si usano elastomeri da impronta.
In generale, i portaimpronte devono essere sufficientemente estesi per supportare il materiale da impronta in relazione alle strutture che devono essere registrate, devono essere rigidi, comprendere gli stop occlusali e le caratteristiche eventualmente richieste per favorire la ritenzione del materiale da impronta attraverso un adesivo, quando indicato; inoltre, il portaimpronte deve essere in grado di sopportare la sterilizzazione in autoclave se non destinato al monouso.
Successivamente alla loro rilevazione, le impronte vanno sciacquate accuratamente, controllate preferibilmente con l’uso di un sistema di ingrandimento in modo tale da verificare l’integrità dei margini, sottoposte ad un’efficace procedura di decontaminazione e ben conservate in modo da evitare danni, deformazioni o contaminazione durante il trasferimento al laboratorio.
Le impronte delle arcate antagoniste dovrebbero essere rilevate preferibilmente utilizzando un alginato di classe A, colate entro pochi minuti, maneggiate, protette e conservate con la stessa cura riservata alle impronte degli elementi dentari preparati.

- L’impronta per la realizzazione del modello di lavoro deve contenere tutte le informazioni indispensabili per la fabbricazione del dispositivo protesico.

- Per ottenere un impronta accurata e dimensionalmente stabile è opportuno che tessuti parodontali siano sani, che le preparazioni dentali siano adeguate e che si abbia una buona conoscenza dei materiali e delle tecniche di presa di impronta.

Ogni materiale da impronta deve presentare caratteristiche quali: precisa riproduzione dei dettagli, buona stabilità dimensionale, elasticità e resistenza alla distorsione, bagnabilità (bassa tensione superficiale), scorrevolezza (fluidità), tissotropia, biocompatibilità con i tessuti orali e compatibilità con materiali per modelli (gessi ed altri), tempi utili di lavorazione e di presa, durata di stoccaggio e costi contenuti; deve essere usato in accordo con le istruzioni del produttore.

Importante è il <tempo di lavorazione complessivo che non deve essere mai superato. Questo periodo di lavorazione viene considerato come periodo di tempo massimo che trascorre dall’inizio della miscelazione fino a quando il portaimpronta viene portato al livello del cavo orale. Il tempo di miscelazione è importante per poter ottenere un mescolamento omogeneo dei componenti dosati.

Il tempo di presa del materiale, invece, è il periodo di tempo minimo che deve trascorrere dall’inizio della miscelazione fino a quando l’impronta viene estratta dal cavo orale senza deformazioni permanenti e significative dal punto di vista clinico.

  • - I materiali da impronta vanno utilizzati tenendo conto delle proprie caratteristiche di lavorazione e delle indicazioni fornite dalle Aziende produttrici.

Una volta rilevate le impronte, queste vanno sviluppate con materiali che devono avere caratteristiche di riproducibilità dei dettagli adeguate al tipo di impronta che il clinico rileva. Anche la durezza superficiale e la resistenza alla abrasione saranno da valutare nella scelta del prodotto idoneo. In base al materiale da impronta utilizzato sarà importante scegliere quello più adatto per lo sviluppo del modello. I materiali utilizzati sono il gesso, materiali a base di resine, rame o argento elettrodepositato, metalli a bassa temperatura di fusione e materiali refrattari. Andranno rispettati i tempi di attesa per sviluppare i modelli consigliati dalle case produttrici.

Alcuni materiali, come i polieteri, sono sensibili anche agli sbalzi termici e, pertanto, è importante usare dovute precauzioni, durante il trasporto dallo studio al laboratorio.

3. Elementi protesici fissi provvisori
Nelle riabilitazioni protesiche fisse, il provvisorio svolge un ruolo fondamentale poichè consente di analizzare e testare la funzione, l’estetica, la fonetica e l’integrazione biologica del restauro ed il consenso da parte del paziente prima di procedere con il lavoro protesico definitivo.
I provvisori, oltre ad avere una funzione protettiva sulla dentina, servono a mantenere la posizione dei monconi preparati, a mantenere e migliorare la salute parodontale, a sostituire i denti mancanti o modificare forma e funzione dei denti presenti, a ripristinare una stabilità occlusale ideale ed un’idonea dimensione verticale.
Gli elementi protesici provvisori sono, quindi, da considerare, quando ben costruiti, adattati e funzionalizzati in bocca, una valida prova del manufatto protesico definitivo.
Il provvisorio deve presentare un buon adattamento e una buona chiusura marginale, margini precisi e lucidati, un corretto disegno degli elementi intermedi ed adeguati spazi interprossimali per favorire l’igiene orale e la salute parodontale. La resistenza alla frattura e alla decementazione durante la normale funzione masticatoria, la resistenza all’abrasione e la stabilità occlusale sono caratteristiche necessarie per consentire la permanenza nel cavo orale anche per un lungo periodo. Questo periodo di adattamento risulta obbligatorio quando deve essere modificata la dimensione verticale di occlusione, per stabilire in modo controllato una nuova posizione fisiologicamente accettabile.

Una corretta dimensione verticale di occlusione è essenziale per una valida funzione, per uno spazio libero adeguato, per il comfort, per una fonetica soddisfacente ed una estetica ottimale.
Per la fabbricazione del provvisorio può essere utilizzata la tecnica diretta o quella indiretta.
La tecnica diretta prevede la costruzione del provvisorio direttamente “alla poltrona” a partire da elementi prefabbricati oppure colando resina autopolimerizzante all’interno di una matrice, ad esempio in acetato (mascherina). Questa tecnica si utilizza soprattutto nel caso di riabilitazioni limitate (restauri singoli, piccoli ponti), quando la forma e la funzionalità del dente devono rimanere invariate.

La tecnica indiretta si utilizza, invece, nei casi in cui risultano necessarie significative modifiche estetiche e/o occlusali; viene costruito un manufatto protesico in laboratorio, che rappresenta la fedele riproduzione della ceratura diagnostica. Il provvisorio prelimatura assume un ruolo fondamentale nella guida delle preparazioni dentali, nella modifica dell’estetica e nella correzione delle malposizioni dentali.

Prima della realizzazione del lavoro definitivo può essere necessaria la fabbricazione di un secondo provvisorio per migliorare ulteriormente l’aspetto funzionale ed estetico.
Le caratteristiche principali delle protesi provvisorie sono la facilità con cui possono essere modificate mediante ribasature o esteticamente, sufficientemente resistenti da poter resistere durante il periodo della terapia, biologicamente accettabili e di costo contenuto.

I materiali utilizzati per la realizzazione degli elementi provvisori protesici con le catteristiche sopra riportate sono le resine acriliche (polimetilmetacrilato).
Questi materiali permettono di ottenere un risultato estetico adeguato, hanno una buona stabilità dimensionale, assenza di sapore, facilità di lavorazione sia in laboratorio che nelle fasi cliniche, minimo assorbimento dei fluidi orali. Possono essere modificati facilmente ma presentano il problema della contrazione da polimerizzazione, per cui sgusciare e ribasare i provvisori migliora ulteriormente la precisione marginale sia dei provvisori pre-limatura o estemporanei che dei secondi provvisori o diagnostici.

Prima di ribasare un provvisorio bisogna valutare le interferenze all’interno dei gusci scavati, la chiusura marginale, le interferenze degli elementi intermedi e farsi guidare dalla dimensione verticale e dal rapporto occlusale per ridurre al minimo il lavoro di adattamento e funzionalizzazione alla poltrona.

Per i provvisori che devono rimanere in bocca per qualche tempo sono preferibili resine polimerizzate a caldo, che hanno caratteristiche di resistenza all’usura e alla flessione superiori, minor assorbimento di liquidi e minori discolorazioni.
Possono essere utilizzati anche materiali compositi che hanno una resistenza superiore e caratteristiche di precisione ed estetiche più elevate, ma sono più difficilmente ribasabili; il loro costo di fabbricazione può essere elevato.

- Gli elementi protesici provvisori devono presentare un buon adattamento e una buona chiusura marginale, margini precisi e lucidati, un corretto disegno degli elementi intermedi e adeguati spazi interprossimali in modo tale da favorire l’igiene orale e la salute parodontale. Rappresentano una valida prova del manufatto protesico definitivo.

4. Ottimizzazione degli elementi protesici fissi definitivi
Diversi sono i materiali utilizzati per la costruzione degli elementi protesici fissi: leghe metalliche preziose e non, ceramiche feldspatiche, ceramiche policristalline quali zirconia e allumina, disilicato di litio.

- La scelta del materiale più idoneo per la costruzione degli elementi protesici fissi deve esser fatta tenendo conto del tipo di dispositivo protesico, del tipo di pilastro, delle esigenze estetiche e degli aspetti parafunzionali e parodontali.

Le strutture di supporto per la ceramica devono integrarsi con la forma anatomica delle corone. Lo spessore delle travate degli elementi “a ponte” deve essere adeguato alle dimensioni del dispositivo, al numero di denti mancanti che devono supportare, al tipo di materiale utilizzato. Lo spessore delle connessioni deve essere sviluppato in senso verticale facendo attenzione che ci sia spazio adeguato in senso occluso gengivale.

In occasione della prova della struttura protesica è opportuno ispezionare accuratamente il dispositivo preparato insieme ai modelli ed eventualmente all’impronta dei denti preparati.
Il clinico deve controllare il manufatto sul modello di lavoro, valutando l’assenza di basculamento e l’adeguatezza della chiusura marginale, parametri che poi dovrà verificare a livello del cavo orale. Un materiale rilevatore può essere usato per individuare eventuali aree di frizione che possono impedire al manufatto di alloggiare adeguatamente sui denti preparati ed effettuare piccoli ritocchi. Nel caso in cui con queste accortezze non si riesce ad eliminare il basculamento, ad esempio, in presenza di una protesi in metallo-ceramica, la travata metallica dovrà essere tagliata e presa una chiave di registrazione da inviare al tecnico per effettuare una pre-saldatura. La struttura saldata verrà poi restituita al clinico per una nuova prova da effettuare prima di procedere con la ceramizzazione.

Una volta ceramizzato il lavoro protesico, il clinico dovrà effettuare la “prova biscotto”, prova in cui dovranno essere controllate attentamente ancora una volta l’adattamento interno, l’adattamento marginale, la stabilità occlusale, i contatti e i rapporti con i denti adiacenti ed antagonisti e con i tessuti parodontali, il contatto degli elementi intermedi con la sella.

Per la verifica dei contatti occlusali è indicato l’uso di cartine articolari di colori differenti per meglio evidenziare i contatti di centrica, quelli di lateralità e protrusione.
Sempre in questa fase vanno valutate la qualità estetica, la forma dei denti e la loro posizione in rapporto alle labbra sia a riposo che durante l’eloquio ed il sorriso, ma è anche fondamentale verificare l’accettazione da parte del paziente. È indicato confermare l’accettabilità clinica del manufatto protesico prima della cementazione tenendo presente gli scopi ed i principi della prova fusione e della prova occlusale ed estetica. La conferma del paziente in merito al comfort e all’estetica della protesi fissa dovrebbe essere considerata come un elemento di routine nell’ambito della procedura di applicazione in prova. Se la protesi fissa risulta insoddisfacente durante l’applicazione in prova, è necessario individuare la causa del difetto prima dell’eventuale rifacimento della stessa.

Dopo la “prova biscotto”, il manufatto viene inviato al laboratorio che provvederà alla finalizzazione del dispositivo definitivo.
Per attuare tutte le fasi sopra descritte è indispensabile una adeguata collaborazione da parte del paziente.

 

5. Cementazione degli elementi protesici
Una volta approntato definitivamente il dispositivo protesico fisso, questo va cementato sui pilastri di ritenzione.
Nella scelta del tipo di cemento definitivo è opportuno tener conto dei requisiti ideali quali la biocompatibilità, l’azione protettiva, la resistenza meccanica, l’adesione chimica, lo spessore del film, l’insolubilità nella saliva, l’inibizione della carie e le proprietà ottiche.
In ogni caso, la ritenzione del restauro è influenzata non solo dal cemento ma anche dalla preparazione dentale e dal manufatto protesico.
E’ consigliabile utilizzare il sistema di cementazione definitiva più indicato per il singolo caso, in relazione al restauro ed al moncone protesico.
Il sistema di cementazione deve essere scelto considerando la distribuzione e le caratteristiche dei monconi con particolare riferimento al materiale, alle superfici e ai margini.
Inoltre, è opportuno considerare l’adattamento alla linea di chiusura del restauro e la possibilità di detergere, isolare e trattare sia la superficie dentale per il sistema di cementazione scelto sia la superficie interna del restauro.
La protesi fissa deve essere messa completamente in sede entro il tempo di lavorazione del cemento, avendo cura di accertare che il materiale di cementazione abbia completamente riempito l’interfaccia tra preparazione e restauro. Pur essendo fortemente consigliabile mantenere una lieve eccedenza di cemento lungo l’intero margine del restauro, ogni eccesso di materiale deve essere opportunamente eliminato.
È necessario impedire il movimento della protesi fissa rispetto al moncone sottostante durante la fase iniziale critica di indurimento/polimerizzazione del cemento. In tale fase, possono essere richieste precauzioni speciali per isolare e proteggere il materiale di cementazione utilizzato.
Una volta completato l’indurimento, il materiale di cementazione in eccesso deve essere attentamente rimosso con tecniche e strumenti che danneggiano il meno possibile i margini e le superfici dei restauri appena realizzati, i tessuti molli e le superfici dentali e i restauri adiacenti. Durante la rimozione del cemento, è particolarmente importante assicurarsi che non rimangano eccedenze di materiale nei siti interprossimale e intrasulculare.
Le protesi fisse appena cementate devono essere sottoposte ad un accurato controllo volto a determinare l’adattamento marginale, i contatti e i rapporti con i denti adiacenti e antagonisti e con i tessuti parodontali e la funzione occlusale.

Ove indicato, è consigliabile procedere alle regolazioni occlusali necessarie ed alla conseguente rifinitura e lucidatura delle superfici.

  • -  Requisiti importanti di un cemento devono essere la biocompatibilità, l’azione protettiva, la resistenza meccanica, l’adesione chimica, lo spessore del film, l’insolubilità nella saliva, l’inibizione della carie e le proprietà ottiche.
  • -  Il cemento in eccesso va rimosso specie nei siti interprossimale e intrasulculare.
  • -  Dopo la cementazione della protesi fissa, prima di congedare un paziente, è opportuno fornire istruzioni necessarie in merito alle attenzioni da seguire nelle prime ore, ai provvedimenti da adottare in caso di dolori o disturbi postoperatori e alle eventuali modifiche da apportare alle proprie abitudini per un’adeguata igiene orale.

Nel periodo successivo alla cementazione è opportuno effettuare controlli per individuare eventuali problemi e valutare dolori o disturbi postoperatori che possono insorgere entro alcune settimane dalla cementazione.
Anche in questo ambito, è opportuno valutare con particolare attenzione l’adattamento marginale, i contatti e i rapporti con gli altri elementi e con i tessuti parodontali e ricontrollare la funzione occlusale.

Una particolare cura va, inoltre, riservata all’esame della risposta tissutale iniziale e all’efficacia dell’igiene orale mantenuta dal paziente in relazione alla protesi fissa.
Ove indicato, è opportuno procedere alle necessarie correzioni ed alla rifinitura e lucidatura delle superfici e fornire ulteriori consigli e istruzioni sulle norme di igiene orale da adottare.

I controlli periodici post-installazione devono essere una parte essenziale della terapia in protesi fissa; infatti, una diagnosi precoce di eventuali problemi può impedire il fallimento dei restauri.

- Dopo la cementazione definitiva di un restauro protesico fisso, sono opportuni controlli clinici.

 

Protesi parziale rimovibile

Nei pazienti parzialmente edentuli che necessitano di riabilitazione funzionale/estetica e per i quali – in base a valutazioni anamnestiche, oggettive e soggettive – non è indicata o consigliata la sostituzione degli elementi mancanti con protesi fisse, è possibile l’utilizzo di dispositivi protesici a supporto dento-mucoso, facilmente rimovibili dal paziente stesso (protesi parziale rimovibile).

I criteri di selezione dei denti pilastro per una protesi parziale rimovibile includono il supporto alveolare, il rapporto corona-radice, il numero, la forma e la curvatura delle radici, l’inclinazione dei denti (posizione nell’arcata), la profondità di sondaggio e la presenza di sanguinamento, la possibilità per il paziente di effettuare un efficace controllo della placca, la mobilità, la valutazione dei carichi occlusali, la previsione della risposta ai carichi, la possibilità di restaurare il dente, i rapporti occlusali, il contorno della corona, le esigenze estetiche.

Il piano di trattamento, la progettazione del dispositivo protesico parziale rimovibile e la preparazione della bocca sono responsabilità professionale dell’odontoiatra. Sarà cura dello stesso verificare se i denti pilastro necessitano di restauro protesico o conservativo per accogliere ganci o connettori della protesi rimovibile.

L’odontotecnico è responsabile, invece, dell’esecuzione del manufatto protesico.
L’uso di un parallelometro dentale è consigliato per localizzare i sottosquadri e guidare le superfici in relazione all’asse di inserzione stabilito.

Un dispositivo protesico parziale rimovibile è costituito di varie parti che servono a fornire supporto per mezzo di appoggi sui denti pilastro e di basi protesiche sulle creste edentule, una ritenzione primaria per mezzo di una ritenzione diretta (ganci o attacchi) e una trasmissione selettiva delle forze per mezzo del posizionamento delle componenti rigide del dispositivo protesico parziale rimovibile.

I congiuntori principali uniscono la/e base/i ad altre parti del dispositivo protesico parziale rimovibile ed aiutano a distribuire le forze funzionali. La loro costruzione prevede che siano sufficientemente rigidi per distribuire le forze all’intera arcata dentale. Il congiuntore principale deve essere posizionato in modo che il suo contatto sia compatibile con le strutture che si muovono durante la masticazione per evitare decubiti dei tessuti molli.

Misurazioni dirette della distanza fra il pavimento attivo della bocca e i margini gengivali linguali sono necessarie per la selezione e il posizionamento del congiuntore principale mandibolare.
Altre strutture che fanno parte di una protesi parziale rimovibile sono i ganci o ritentori diretti. Perché un ritentore diretto sia efficace, gli elementi della struttura devono fare contatto sul dente pilastro in tre punti o zone che coprano almeno metà della circonferenza del dente. Ogni gancio ha bisogno di un controbilanciamento reciproco per ridurre il movimento del dente pilastro durante il posizionamento e per evitare la dislocazione della protesi parziale rimovibile e dovrebbe essere passivo quando la protesi parziale rimovibile è in posizione e a riposo.

L’elasticità di un gancio varia secondo la lunghezza, lo spessore, l’ampiezza, la curvatura, la rastrematura dell’estremità, la forma in sezione trasversale, la composizione metallurgica e la lavorazione.
I dispositivi protesici parziali rimovibili dovrebbero essere costruiti in modo da trasmettere le forze occlusali al dente pilastro il più possibile parallelamente al suo asse lungo. Appoggi occlusali multipli ed altri elementi di supporto possono fornire un trasferimento ed una distribuzione delle forze più vantaggiosi per i denti naturali esistenti.

Il disegno, il contorno e la rifinitura di una protesi parziale rimovibile devono cercare quanto più possibile di minimizzare la ritenzione e il ristagno di cibo. La maggior parte delle protesi rimovibili può avere un minimo movimento durante l’utilizzo; di questo il paziente deve essere previamente informato; l’entità e la direzione del movimento sono influenzate dalle strutture di supporto, dal disegno della protesi e dall’accuratezza dell’adattamento della struttura e delle basi.

Lo splintaggio fisso dei denti che devono essere usati come pilastri per dispositivi protesici parziali rimovibili può essere indicato quando il supporto osseo dei pilastri è svantaggioso o quando sono previsti dei ritentori rigidi.

- Nei pazienti parzialmente edentuli nei quali non è possibile l’utilizzo di dispositivi protesici fissi, la riabilitazione funzionale/estetica è attuabile con protesi parziale rimovibile a supporto dento-mucoso.

Prima di prendere l’impronta per il “modello maestro” è opportuno valutare se esistono indicazioni per la preparazione dei denti pilastro sì da modificare i contorni sfavorevoli e creare superfici di guida e sedi di appoggio. Le superfici dei denti naturali, eventualmente modificate, devono essere ben levigate ed è consigliato sottoporle ad applicazione di fluoro. Gli eventuali restauri fissi fabbricati per i pilastri di protesi parziali rimovibili dovrebbero incorporare superfici di guida, sedi di appoggio ed un sottosquadro adeguato per il posizionamento dei ganci o la controparte di altri connettori.

I piani guida dovrebbero essere allineati all’asse d’inserzione, curvati bucco-lingualmente per seguire la forma dei denti, diritti occluso-gengivalmente e distribuiti quanto più è possibile nell’arcata.

Le sedi degli appoggi devono essere sufficientemente resistenti a sopportare stress funzionali, preferibilmente preparate in smalto o su un restauro metallico, fornire un contatto verticale per la struttura metallica, essere svasate, arrotondate e adattarsi all’anatomia coronale esistente ed avere una preparazione sufficientemente profonda per evitare fratture da appoggio.

La dentizione opposta può avere bisogno di modifiche in modo da lasciare spazio per un’adeguata profondità di appoggio.
Una sede di scarico su un dente anteriore dovrebbe essere posizionata su una superficie linguale o incisale modificata. La forza risultante dovrebbe essere diretta parallelamente all’asse lungo del dente. Nel caso una modifica non fosse fattibile, può essere necessario un restauro che incorpori una sede di scarico.

I contorni dei denti pilastro, quando necessario, possono essere modificati per creare delle superfici guida che favoriscano la ritenzione e la stabilità dei dispositivi protesici parziali rimovibili.

  • -  In fase di progettazione di una protesi parziale rimovibile, è opportuno valutare se esistono indicazioni per la preparazione dei denti pilastro in modo tale da modificare i contorni sfavorevoli e creare superfici di guida e sedi di appoggio.
  • -  Prima di prendere le impronte per una nuova protesi parziale rimovibile, i tessuti molli che sono stati distorti o spostati da un precedente dispositivo protesico parziale rimovibile devono essere ricondizionati e deve essere ristabilito il loro normale aspetto.

FASI DELLA REALIZZAZIONE DI UNA PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE:

Impronte
In talune situazioni cliniche, prima dell’impronta per la realizzazione del “modello maestro”, può essere necessario rilevare una prima impronta in alginato per la costruzione di un portaimpronta individuale.
L’impronta per la realizzazione del “modello maestro” deve registrare accuratamente le zone critiche dei tessuti duri e molli, specialmente le sedi di appoggio.
Quando i denti posteriori sono mancanti, l’impronta definitiva dell’arcata parzialmente edentula deve essere opportunamente estesa e ben leggibile. Il portaimpronte deve essere posizionato con attenzione e tenuto fermo fino a che il materiale da impronta non è del tutto indurito. Quindi, le impronte finali devono essere studiate attentamente per verificare che tutte le zone critiche dei tessuti molli o duri sono state registrate accuratamente, non sono presenti bolle nelle sedi di appoggio ed il materiale da impronta non è separato dal portaimpronte. E’ consigliato l’utilizzo di un adesivo.
Successivamente alla presa dell’impronta, sono necessarie alcune prove per valutare l’adattamento della struttura metallica, l’accuratezza del montaggio sull’articolatore, la disposizione e la forma dei denti artificiali selezionati.Modelli
Una volta rilevata l’impronta, i modelli originali devono essere fatti con un gesso dentale compatibile con il materiale usato per prendere le impronte.

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È utile riportare il disegno della struttura della protesi parziale rimovibile progettata o sul modello originale o sul suo duplicato, in modo da trasmettere questa informazione all’odontotecnico.

Registrazioni occlusali
Nella fase di costruzione del dispostivo protesico parziale rimovibile, importante è la verifica delle relazioni intermascellari.
La dimensione verticale di occlusione stabilita per la protesi parziale rimovibile deve coincidere con quella della dentatura naturale rimanente e la struttura metallica della protesi non deve impedire il contatto dei denti naturali in occlusione se non nel caso che si sia pianificato un aumento della dimensione verticale.
Per un’articolazione adeguata, l’occlusione di un dispositivo protesico parziale rimovibile deve essere sviluppata con i denti naturali residui alla corretta dimensione verticale di occlusione.
Per ottimizzare la funzione masticatoria in presenza di una protesi parziale rimovibile, le superfici occlusali dei denti naturali possono avere bisogno di un rimodellamento per uniformarle ad un piano occlusale corretto in caso di estrusioni.
Contatti sul lato non lavorante sono generalmente indesiderabili per le protesi parziali rimovibili opposte a denti naturali o ad un’altra protesi parziale rimovibile.
Generalmente, nessuna parte della protesi rimovibile deve interferire con il completo contatto occlusale o con i movimenti eccentrici della dentizione naturale residua.

Prova della struttura metallica
La maggior parte delle strutture metalliche delle protesi parziali rimovibili richiede qualche aggiustamento prima di raggiungere l’adattamento ottimale ai pilastri. Questo può essere ottenuto più facilmente con una pasta rivelatrice. Tutte le parti di una struttura devono essere nella giusta collocazione. La scelta del materiale dei denti artificiali è di pertinenza del clinico in base al progetto clinico.

Prova degli elementi dentari
Generalmente è necessaria una prova con i denti artificiali sistemati su cera aderente alla struttura. L’accuratezza del montaggio sull’articolatore deve essere verificata durante la prova. Dopo avere determinato l’accuratezza della dimensione verticale di occlusione, deve essere verificata la posizione intermascellare. I denti artificiali anteriori devono essere provati nella bocca per verificarne la dimensione, il colore, la posizione, la fonetica e l’accettazione da parte del paziente. L’aspetto della protesi parziale rimovibile deve essere soddisfacente sia per il paziente sia per l’odontoiatra.

Una volta terminata la costruzione del dispositivo protesico rimovibile, la prova nella bocca del paziente prevede il controllo delle basi della protesi e del congiuntore principale con una pasta rivelatrice al fine di identificare le zone di pressione non desiderabili. Le strutture delle protesi parziali rimovibili devono essere interamente alloggiate sulle strutture di supporto prima di verificare l’occlusione. A tale scopo, può essere utile un breve uso del dispositivo protesico prima della verifica. L’occlusione può avere bisogno di aggiustamenti per ottenere i contatti pianificati in posizione di massima intercuspidazione e nelle escursioni laterali.

Le istruzioni per la pulizia della zona intorno ai denti pilastro e agli altri denti naturali sono essenziali. Per aiutare i pazienti a pulire le protesi parziali rimovibili ed i denti di supporto, possono essere forniti o prescritti spazzolini della giusta forma ed adeguate istruzioni.
La fluoroprofilassi dei denti naturali può essere indicata.

Al momento della consegna del lavoro finito, al paziente vanno date istruzioni verbali o scritte per il corretto inserimento e rimozione della protesi e per effettuare una corretta pulizia della stessa.

- La maggior parte dei pazienti con protesi parziali rimovibili dovrebbe sottoporsi a seduta di controllo dall’odontoiatra almeno ogni sei mesi e, se necessario, anche più frequentemente. Ciò vale soprattutto per le protesi parziali rimovibili ad estensione distale che, periodicamente, dovrebbero essere esaminate per valutare il riassorbimento delle creste, la stabilità, l’occlusione e lo spostamento della struttura. Ogni scostamento dalla situazione ottimale va corretto.

Protesi totale rimovibile

In pazienti con edentulia totale è possibile il confezionamento di protesi rimovibile totale.
Il grado di funzionalità della protesi è importante per il mantenimento in buona salute delle strutture orali residue ma lo è meno per ciò che concerne la soddisfazione del paziente che dipende da molti fattori (spesso indipendenti dalla qualità della protesi) quali fattori psicologici, aspettative del paziente stesso, rapporto medico-paziente, durata dell’edentulismo, condizioni anatomo-funzionali, esperienze pregresse.
E’ molto importante il rapporto empatico con il paziente, come pure ascoltarlo, raccogliere i dati riguardanti la salute generale, la storia odontoiatrica, l’esame obiettivo delle strutture residue ai fini di una prognosi.
Obiettivi della riabilitazione in caso di edentulia totale sono la soddisfazione del paziente che è stato informato delle possibilità e del limite del trattamento protesico relativi alle sue condizioni anatomo-funzionali e la collaborazione dello stesso per ciò che concerne l’igiene orale, la manutenzione del manufatto protesico, la necessità del follow-up.
Esistono diversi fattori prognostici che possono influenzare la prognosi di una riabilitazione per edentulia totale:

FATTORI FAVOREVOLI :

  • Presenza di denti residui
  • Precoce sostituzione dei denti estratti
  • Saliva viscosa ed abbondante
  • Mucose trofiche e larga banda di gengiva aderente
  • Frenuli ad inserzione alta, sottili e poco mobili
  • Creste ben rappresentate ed a “U” rovesciata
  • Creste antagoniste congruenti
  • Tuber ipertrofici monolaterali
  • Eminenza piriforme fissa
  • Palato molle rettilineo
  • Mandibola manipolabile.
FATTORI SFAVOREVOLI :
  • Rapida perdita dei denti
  •  Mancata sostituzione dei denti
  • Paziente non riabilitato per molto tempo
  • Saliva scarsa e fluida
  • Mucose ipertrofiche
  • Frenuli ad inserzione bassa, a ventaglio e spessi
  • Creste riassorbite a “V” rovesciata
  • Tuber scarsamente sviluppati
  • Torus palatino
  • Eminenza piriforme mobile
  • Palato molle intermedio
  • Presenza di pieghe mucose.
FATTORI MOLTO SFAVOREVOLI :
  • Atteggiamento psicologico negativo
  • Assenza di precedenti protesi parziali
  • Macroglossia con posizione retrusa della lingua
  • Mucose atrofiche
  • Creste fluttuanti a lama di coltello
  • Creste antagoniste incongruenti
  • Tuber atrofici
  • Palato molle a tendina
  • Cresta miloioidea seghettata o dolente
  • Apofisi geni prominenti
  • Strutture neurovascolari superficializzate
  • Mandibola non manipolabile.

 

Protesi totali o parziali su impianti

In generale, nei pazienti edentuli, parziali o totali, deve essere ben valutata la necessità oggettiva e/o soggettiva del trattamento protesico sostitutivo.
Se tale necessità sussiste, è necessario valutare le indicazioni e le controindicazioni generiche al trattamento protesico e le possibili alternative di trattamento, inclusa la terapia implantare. Una volta definita l’indicazione al trattamento protesico, è indicato, esaminare l’opportunità e la fattibilità della terapia implantare, nelle sue diverse soluzioni restaurative, nonchè l’insieme dei rischi chirurgici ad essa connessi.

Dopo l’anamnesi, l’analisi delle aspettative del paziente, l’esame obiettivo, gli esami radiografici e l’esame dei modelli diagnostici vanno definiti gli obiettivi estetici e funzionali prima del posizionamento implantare, attraverso un attento studio dei modelli.
Ove necessario, è possibile la realizzazione di guide chirurgiche finalizzate al controllo del posizionamento implantare. Inoltre, bisogna identificare se esiste la necessità di mantenere lo schema occlusale esistente o questo va modificato.

  • -  Il trattamento protesico deve essere pianificato prima di procedere alla chirurgia implantare, affinchè possano essere programmati la localizzazione, il numero, la posizione e la tipologia degli impianti da inserire.
  • -  I denti sostitutivi non devono essere posizionati per motivi estetici in una collocazione che potrebbe causare una sfavorevole distribuzione delle forze agli impianti e/o compromettere l’igiene orale.Una volta posizionati gli impianti secondo la progettualità della riabilitazione ed attesi i tempi di osteointegrazione, è necessario assicurare l’occlusione e l’estetica con protesi provvisorie congrue. Le stesse servono, inoltre, a condizionare i tessuti e favorirne la guarigione.

I componenti protesici da usare è preferibile che siano quelli indicati nei protocolli della sistematica implantare impiegata e di questi, durante le fasi cliniche e di laboratorio, va opportunamente curato l’accoppiamento corretto con gli altri componenti.

Va sempre ricercata la condizione ottimale di carico occlusale.

Le protesi definitive vanno realizzate il più possibile estetiche e funzionali.

  • -  La scelta della soluzione protesica e delle componentistiche restaurative nell’ambito di un sistema implantoprotesico rappresenta uno dei momenti più importanti del trattamento riabilitativo. Andrebbe sempre effettuata nella fase di pianificazione pre- chirurgica del caso e ridefinita all’atto della fase restaurativa.
  • -  L’impianto da inserire in un paziente deve essere selezionato in relazione alla qualità e alla quantità di tessuto osseo residuo, ai rapporti inter-mascellari, allo schema occlusale ed alla documentazione scientifica disponibile.
  • -  L’occlusione deve essere ricercata in modo da non introdurre traumi, deformazioni e stress eccessivi a livello del supporto osseo disponibile, degli impianti, dei denti residui, dei muscoli e delle A.T.M. Il sovraccarico occlusale può essere associato a gravi problemi di natura sia meccanica che biologica.Nel caso di cospicue atrofie crestali non correggibili, associate a sfavorevoli relazioni intermascellari, pur in presenza della possibilità chirurgica di inserire un numero congruo di impianti, considerazioni di carattere estetico (denti artificiali lunghi e dismorfici), biomeccanico (bracci di leva sfavorevoli, rapporti corona/impianto eccessivi), fonetico (spazi ampi tra denti e supporti implantari) ed igienico (difficoltà a mantenere un adeguato controllo igienico) potranno indirizzare la scelta verso sistemi rimovibili dotati di flangia (tipo overdentures ritenute da barra o attacchi singoli, protesi “fissa/rimovibile” con mesostrutture e chiavistelli, etc.). Tale opzione andrà preliminarmente discussa con il paziente ed ampiamente accettata con consenso informato.In caso di edentulia mandibolare, è possibile l’utilizzo di una tipologia di protesi fissa sostenuta da 4-6 impianti in regione interforaminale, definita “Toronto bridge”, antagonista di una protesi totale rimovibile tradizionale a riabilitazione dell’arcata superiore.
    Tale riabilitazione prevede l’uso di un protocollo clinico che è stato nel tempo ampiamente validato scientificamente da follow-up ormai pluridecennali. Questo sistema restaurativo, pur se coronato da elevato successo a lungo termine, pone alcuni problemi sotto il profilo estetico (visibilità dei pilastri metallici, scarsa naturalezza dei restauri) e fonetico (ampi spazi e irregolarità crestali tra i supporti implantari) spesso di non facile risoluzione clinica.Negli ultimi decenni, varie soluzioni protesiche, fisse o rimovibili per la sostituzione di elementi dentari singoli o multipli hanno affiancato il protocollo originario, ampliandone le indicazioni ed estendendone le potenzialità protesiche ed estetiche.
    Oggi il clinico pụò scegliere nell’ambito di una vasta serie di componentistiche e sistematiche restaurative; tale opzione non investe soltanto valutazioni di carattere protesico, merceologico od economico, ma anche e soprattutto scelte metodologiche, tra diversi sistemi restaurativi, senz’altro validi ma caratterizzati da diversi rapporti costi-benefici che vanno valutati caso per caso.

I pilastri protesici sono connessi all’impianto sottostante, più frequentemente, tramite viti. La stabilità della connessione dipende dalla geometria delle superfici impianto-pilastro e dal corretto serraggio della vite pilastro.

Sono consigliati sistemi di serraggio che consentono di riprodurre i valori in N/cm ideali per il tipo di connessione e di vite. La qualità dei componenti e delle superfici di connessione influenza enormemente i valori di stabilità del sistema.

I manufatti protesici possono essere avvitati o cementati ai pilastri (abutments) implantari o avvitati a mesostrutture.
Il principale vantaggio delle sovrastrutture avvitate è rappresentato dall’elevata fedeltà e riproducibilità delle componenti pre-lavorate rispetto alle tradizionali fusioni “a cera persa”. E’ stato ampiamente dimostrato l’elevato grado di precisione ottenibile con alcuni sistemi implanto- protesici avvitati attraverso le metodiche di sovrafusione su cappe in oro pre-lavorate, sia per quanto concerne la fedeltà e riproducibilità marginale, sia per quanto concerne l’affidabilità metallurgica. Gaps, imprecisioni ed irregolarità tra impianti e componenti possono esitare in danni biologici dei tessuti perimplantari a causa dell’accumulo di placca mucobatterica o determinare problemi di carattere meccanico, quali allentamento o frattura delle viti, sfavorevole distribuzione degli stress, sovraccarico implantare e frattura per fatica meccanica.

La precisione della lavorazione industriale varia in modo consistente da sistema a sistema per cui si impone la scelta di sistemi che offrano non solo impianti ampiamente validati ma anche componentistiche protesiche altamente affidabili e precise; è fortemente sconsigliato l’utilizzo di cloni e componentistiche implantari di scarsa qualità.

L’allentamento delle viti occlusali in titanio o oro non dovrebbe mai essere considerato come un evento di routine nella pratica implanto-protesica: le modifiche cui vanno incontro le viti nel tempo (fenomeno del “settling”, deformazioni, fatica meccanica) e l’usura meccanica delle componenti durante la funzione comportano, infatti, ad ogni svitamento una progressiva perdita di efficienza del giunto avvitato.

  • -  Tutti i restauri su impianti devono essere adattati passivamente ai pilastri implantari. La presenza di tensioni interne nel collegamento di più impianti è causa frequente di insuccessi meccanici e/o biologici del trattamento implantoprotesico, svitamenti delle viti di serraggio o di fallimento degli impianti stessi.
  • -  La scelta del materiale di rivestimento occlusale (resina o ceramica) non ha alcun impatto sull’indice di sopravvivenza del trattamento implanto-protesico.
  • -  E’ fortemente sconsigliato l’utilizzo di impianti non certificati e componentistiche implantari di scarsa qualità.Riguardo alla protesi cementata, i principali vantaggi operativi sono rappresentati dalla maggiore semplicità delle procedure operative cliniche e tecniche.
    L’individualizzazione della morfologia del pilastro permette di migliorare il profilo emergente del restauro favorendo sia l’adattamento dei tessuti perimplantari che l’estetica, per l’assenza della vite occlusale passante che può influenzare profondamente la modellazione dell’elemento protesico.

Per le geometrie altamente ritentive dei pilastri implantari è, spesso, possibile adoperare cementi che di norma vengono utilizzati per il fissaggio temporaneo del restauro su pilastri naturali; in tal modo è possibile un’agevole rimozione, in caso di necessità, pur garantendo una sufficiente stabilità dei restauri, specialmente se supportati da impianti multipli.

- I residui di cemento dal solco perimplantare vanno sempre rimossi in maniera accurata, utilizzando strumenti non abrasivi o che possono, in qualche modo, danneggiare la superficie dell’impianto e delle relative componentistiche.

Allo stato attuale protocolli basati sui principi del carico immediato (un impianto è sottoposto alle forze masticatorie già il giorno stesso del suo inserimento o nei giorni immediatamente successivi), del carico precoce (il carico avviene a distanza di 2-3 settimane) o del carico differito (il carico avviene a distanza di 2-3 mesi) sono ancora oggetto di intense attività di ricerca atte a convalidarne l’efficacia clinica e ad identificarne protocolli applicativi definitivi.

- Una volta terminata la riabilitazione implanto-supportata, si deve sempre informare e motivare il paziente circa la necessità di un mantenimento professionale regolare e continuato e di un’accurata e diligente igiene orale domiciliare.

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